健康情况声明书.docVIP

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PAGE PAGE 1 供卵健康情况声明书 因本人同意并要求供卵,本人自愿透露以下信息以及生殖中心所要求的其他相关信息,并在此确认本人的健康状况能够胜任供卵相关事项。 关于本人的健康情况: 无感官障碍(包括:视力障碍,听力障碍,色盲,语言障碍等) 未在病假中或正患病住院。 现在或过去未患有恶性肿瘤、心脏病、心肌梗塞、白血病、高血压、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、传染病、艾滋病。 无影响工作

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