PICC、CVC置管术知情同意书.pdfVIP

PICC/CVC 穿刺置管术知情同意书 患者姓名： 年龄： 科室： 性别： 病案号： 诊断： 替代方案和治疗建议： 医务人员告诉我根据我的病情和治疗，我需要实施中心静脉穿刺置管（以下称操作）， 其 中 PICC （经外周静脉置入中心静脉导管）宜用于中长期静脉治疗， 可用千任何性质的药物输 注，不用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）： CVC （中心静脉导管） 可用千任何性质的药物输注、血液动力学的监测， 不用千高压注射泵注射造影剂（耐高压导管 除外）。医务人员建议我千 年 月 日在局部麻醉下进行· □PICC 穿刺置管术 口CVC 穿刺置管术 替代方案：口钢针 口外周留置针 口输液港 口尚无替代方案 医务人员告诉我本次操作潜在风险及注意事项有： 医务人员告知我 PICC/CVC 穿刺置管术是一种有效的静脉治疗途径， 一般来说是安全的， 但由于该操作具有创伤性和风险性，加之有个体差异及某些不可预和的因素， 故穿刺及使用过 程中可能会发生意外和并发症等。留置导管还可能发生一些风险， 有些不常见的风险可能没有 在此列出， 医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关该操作的具体内容，如果我有特殊的问 题也可与我的医务人员讨论。 1 ． 我理解任何麻醉都存在风险。 2． 我理解此操作可能发生的风险有： ( 1 ) 麻醉意外、过敏性休克： ( 2 ) 血管损伤，导致局部血肿、出血、出血性休克等； ( 3 ) 胸膜损伤，致皮下气肿，气胸等 ： (4) 穿刺或送管不成功，更换置管部位 ： ( 5 ) 穿刺点周围组织、神经、淋巴管损伤 ： ( 6) 心律失常： (7) 静脉炎、 血栓形成及栓塞； (8) 局部感染或败血症： ( 9 ) 导管堵塞、脱出或断裂： ( 10 ) 导管移位致药物外渗； ( 11 ) 上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管甚至再次置管： ( 12) 拔管综合征． 如晕厥、意识丧失、呼吸心跳骤停等： ( 13) 其他目前无法预计的风险和并发症。 3． 我理解如果我患有高血压、 心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、 静脉血栓、凝血功能异常 等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加犹或心脑血管意 外，甚至死亡。 4． 我理解操作中和操作后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。 5． 我理解医务人员告知的关千该操作的注意事项： ( 1 ) 置入导管材料费用报销按照医保规定要求： ( 2 ) 每周行导管维护 1-2 次，日常注意事项详见导管维护手册： (3) 如出院无维护条件者建议拔管出院。 医务人员告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有： 患者／授权委托人／法定监护人／患者亲属知情选择： 1． 我已如实向医务人员告知我的所有病情，如有隐瞒， 一切后果自负。 2 我知道此次操作是创伤性的诊治手段，我可以放弃此次操作或选择其他诊治手段，也知 道由此可能带来的不良后果及风险。 3 医务人员已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的井发症和风 险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点井且解答了我关于此次操作的相关问题。经过 慎瓜考虑， 我现在明确表示同意进行本次PICC/CVC 穿刺置管术。 4．我理解我的此次操作需要多位医务人员共同进行，此次操作前我并未得到操作百分之百 成功的许诺， 如有意外，我授权医务人员在操作中可以根据我的病怕对预定的操作方式做 出调