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- 2021-08-31 发布于陕西
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民事调解的申请书格式范文
申请人：
地址： 邮编： 电话：
法定代表人：
委托代理人: 电话：
被申请人：
地址： 邮编： 电话：
法定代表人：
委托代理人: 电话：
调解请求：
1、……
2、……
事实与理由：
…….
此致
惠州商事调解中心
申请人：签字盖章
二OO 年 月 日
【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20XX年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心20XX临床鉴字第339号鉴定意见书及20XX临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及
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