《医疗广告审查证明》申请.docxVIP

受理号：沪卫执广告受字（200 受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别□影视□广播□ 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 □影视□广播□报纸□期刊 发布媒体类别 □户外□印刷品□网络 广告时长 （影视、声音） 秒 □其他---------- 提交申请 材料目录 经办人 联系电话 医疗机构 法定代表人 第一名称 （主要负责人） 《医疗机构执业许可证》登记号 发证卫生行政部门 校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止 地 址 邮 编 电话 床位数 传真 医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章 年 月 日 医疗 广告 成品 样件 提交日期： 年 月 日 拟发布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 广告成品样件粘贴处： □印刷品 □网络 □其他 ----------- 第一名称广告主情况地址机构类别 第一名称 广 告主情 况 地址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。