医疗管理合约研究与运用.docVIP

医疗管理合约研究与运用 1管理视角下合约的概念和相关理论 1.1合约的概念和范畴 创造适当的氛围和环境，促使医疗服务提供者在既定的经济条件、文化背景和技术力量的约束下，高效地为患者提供适宜的医疗服务，提升医疗服务的可及性和质量，这应当是医疗服务领域改革的核心内容。理论上讲，约束医疗服务提供者的基本方式有3种：一是第三方行政干预，比如政府直接干预那些提供“不适宜”的医疗服务的行为，这种办法称为“规制（Regulation）”；二是通过不同的报酬方式激励医疗服务提供者，这种方法称为”支付（Payment）”；还有一种办法，被认为结合了前2种方法的特征，那就是“合约（Contract）”[1]。合约是对买卖双方权利和义务的界定[2]。合约的具体表现形式一般是卖者和买者之间书面的协议：卖者提供特定的产品和服务，买者同意给予卖者一定数量的金钱作为回报。合同以双方协议的方式宣布：卖者提供什么、买者支付什么、供给和支付的日期、协议的生效时间、补充条款（如果有的话）、不履约的惩罚和解决争议的方式。与规制相比，合约带有报酬的激励而不单单是纪律的约束；与支付相比，合约不单单是买卖价格，而是拥有结构性的条款，能够提供更详细和更灵活的激励规定。科学制定医疗服务购买合约，对于约束医疗服务提供者的行为，平衡医疗市场中各个利益相关者的权益，保障医疗市场的顺畅运转有着重要意义。 1.2合约相关理论的回顾 与合约相关的理论，早期可以追随到卢梭的《社会契约论》。卢梭把交易主体“协商”、“约定”的行为及由此产生的关系推广到社会政策和政治领域，以“合约”的框架分析政治问题[3]。而当代对合约的精细研究，更多出现在经济学领域。博弈论、激励理论（委托—代理模型）以及新制度经济学等经济学分支学科对合约都有涉及。博弈论和激励理论对缔约主体的分析基于一般经济学的理性人假设，加入了“信息不对称”作为条件，分析交易主体的行为[4]。在新制度经济学不同的分支中，合约理论的理论框架和分析方法存在着很大的差异。Williamson[5]倾向于使用“有限理性”和“机会主义”解释缔约人的行为，并且倾向于把交易类型分为“古典式合约”、“新古典式合约”及“关系合约”进行分析。张五常[2]则以“度量费用”和“监督费用”为基本框架对合约的结构进行分析。相比之下，博弈论和激励理论的分析框架更抽象也更为规范化，而新制度经济学的框架则更关注真实世界中合约选择的具体约束条件。 2卫生领域合约研究的进展 2.1国际上的研究和实践 国际上在20世纪80年代以前的卫生管理实践中，约束和激励服务提供者的基本手段是政府和行业规制以及支付方的支付方式，规制和支付方式也是这段时期最受研究者关注的。而进入20世纪80年代末以后，现实世界中医疗服务购买合约越来越多。英国以税收为基础的“国家卫生服务（NHS）”体系一直是英国国内医疗服务的最大购买者。20世纪90年代以前，NHS既是医疗服务的提供者，也是医疗服务的购买者，对于医疗服务提供者的约束来自政府和行业的规制；20世纪90年代以后，NHS引入“内部市场”，医疗服务购买者和提供者分离[6]。此后，医疗服务购买合约成为维系医疗服务提供者和购买者的纽带[7]。NHS购买医疗服务的合约起初称为“按结果付费”，在约定给付医疗服务提供者报酬时，以服务量的多少作为给付的基本条件，成为结构性合约[8]。后来，NHS医疗服务购买合约发展成为“按绩效付费”，制定了更为详细的绩效考核指标，绩效达标考核成为购买合约的组成部分[9]。具体到不同类型的服务，NHS的购买合约类型也不同[10]。与此同时，世界其他国家很多利用“预付制”约束医疗服务提供者的机构，也在支付制度的基础上增加了服务量或者绩效指标的约束，于是成为结构性合约。例如：捷克医疗保险在1997年下半年开始的对专科门诊的支付类似总额预付，合约规定服务提供方要想获得足额支付，总体绩效不低于上年同期的70%[11]。在美国“老年保险和医疗救助服务中心（CMS）”的“以诊断相关组为基础的预付款制度（DRGs-PPS）”中，除了DRGs的权重和费率以外，还考虑医院所在地区的经济水平（以平均工资率代表）、医院的性质（是否是教学医院及是否是贫民医院）、病例类型（是否是特殊病例，Outlier）等因素[12]。2003年以来，CMS推行医疗服务绩效激励计划，对与主动提供医疗服务质量数据并且达到质量标准的服务提供者给付绩效奖金[13]。另一方面，几年来，卫生服务领域的“公私合作”兴起。在公私合作的模式下，公共机构向私立机构购买卫生服务向公众提供。维系这种公私合作关系的是公共部门和私立机构之间签订的服务购买合同。尤其是中低收入国家，如印度、博茨瓦纳、巴基斯坦和柬埔寨等都有相