脊柱外科病区规章制度1.docx

脊柱外科病区规章制度 医疗质量管理制度 脊柱外科病区工作必须把医疗质量管理列为工作重点， 配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 根据医院有关要求， 结合本科医疗工作实际和具体条件， 制定医疗质量管理与持续改进方 案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等。 对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。 加强全面质量管理， 定期检测、 分析各项医疗质量指标， 针对问题， 提出对策， 改进工作。 建立、健全登记、统计制度，定期上报质量管理情况。 医疗质量的检查结果应与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。 首诊负责制度 凡患者来我科就诊，首先接诊的医师为首诊医师。 首诊医师应负责实施患者诊断、治疗的全过程。 考虑不属本科疾病， 需会诊、转科或转院者，需在完成病历后由首诊科室负责联系、安排会诊及协助转科、 转院。首诊科室的会诊材料必须齐全， 转诊手续必须完备。 参与会诊的科室应详细填写会诊意见。 诊断不明患者原则上由首诊科室收治或观察，属临界性疾病执行“临界患者”收治住院规定，他科予以协助， 不得以任何借口互相推诿、拖延。 首诊医师应负责进行问诊、查体、 必要的各项检查，予以初步诊断， 并按要求书写诊疗记录，不得以任何理由推诿。需请上级医师及他科会诊时， 由首诊医师负责实施，并认真执行上级医师及他科会诊医师医嘱。危重患者必须陪同、护送患者前往有关科室或住院部病房， 必要时可请有关科室人员来首诊现场会诊、 抢救。在坚持首诊医师负责制的同时， 同科医护人员必须突出医疗协作精神，不得以任何借口推诿、拖延。 请示、报告制度 凡有下列情况，必须及时向科室领导或有关部门请示报告。 凡收治严重工伤、 重大交通事故或其他意外灾害、三人以上中毒或群伤、 甲类传染病，或必须动员全院力量进行抢救时应当及时报告科主任、医务部、护理部，并院领导。 凡收治涉及法律、政治问题的患者时，知名人士、台胞、正处级以上领导住院治疗时，病 情存在争议或不能及时确诊超过 7 天时，应向科主任、医务部及主管院长报告并通知院办、保卫科等相关部门。 凡为患者施行重要脏器切除、 移植、截肢等重大或破坏性手术或预后严重不良的择期手术 时，同一病因需二次手术时， 外请专家手术或两科以上科室联合手术时， 科室须应提前一天填写《重大手术报告表》 上报医务部，经院领导批准，并应征得患者及其家属或所在单位领 导同意（特殊情况例外） ，履行签字手续。 凡紧急手术而患者家属不在时，术中出现危重情况、可能危及生命时，应积极组织抢救， 同时上报医务部（总值班） 。 凡门诊部和病房发现国家规定管理的传染病 （含性病） 患者时， 应按《中华人民共和国传染病防治法》严格管理，做好疫情报告。普通病室发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感 染时，应立即采取措施，同时报院感科并院领导。 收治急危重症患者，经治医师应填写危重症（死亡）通知单一式三份，患者家属签字后， 一份交患者家属，一份留存病历，一份上报医务部。患者死亡后，科室填写《死亡通知单》交患者家属，同时填写《死亡病例报告卡》送预防保健科。 首次开展的新手术、新疗法、新技术，自制药品首次临床应用时，应事先填写“新技术、新业务申报表”报医务部（护理部） ，按《新业务新技术准入管理规定》执行。 发生医疗事故、医疗纠纷，严重医疗、护理差错，或有医疗事故纠纷隐患时，应按《医疗 护理事故差错登记处理报告制度》规定及时上报。 发生患者外出未归、 伤人、自杀或自杀倾向时，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重药品及毒麻药品丢失或发现成批药品失效或变质时， 应及时上报医务部、护理部及有关领导。 增补、修改科室规章制度或技术操作常规时应向主管部门报告。 临床、医技、行政科主任、副主任、护士长或同级负责人员外出、学习、休假超过 1 天时，应报医务部或护理部，超过 3 天应报主管院领导。 其它可能严重影响医疗质量或医院形象的情况应及时上报。 履行临床工作告知及知情同意签署制度 为贯彻落实 《中华人民共和国执业医师法》 、《医疗机构管理条例》 和《医疗事故处理条例》等法律、法规有关知情告知、知情同意的相关规定，特制定本制度。 病人依法享有对所患疾病、 严重程度、 预后及医务人员所采取的诊疗措施、 疗效、 并发症、医疗费用开支等情况的知情同意权。在获知有关情况后，有权决定同意或拒绝。 医务人员在不违背保护性医疗措施的前提下， 有义务如实将病人的病情、 医疗措施、 医疗风险等情况告知病人。只有在取得病人同意后才能施行医疗操作。告知的主要内容如下。 医院的基本情况，主要医务人员的学术专长、技术职称等。 医院规章制度中与病人诊疗工作有利益关系的内容。 疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况、需要采取