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精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 甲方（养老机构）： XX 敬老院老人入住协议书 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 名称：上海浦东新区 XX敬老院 所在地： XXX 号法定代表人或负责人： 联系电话： 乙方（住养老人）： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 住宅地（户口）： 丙方（近亲属 / 或乙方的原工作单位） ： （近亲属） 姓名： 性别： 年龄： 与乙方关系： 身份证号： 联系电话 / 手机号码： 现住宅地： （原单位） 名称： 联系人： 地址： 联系电话 / 手机号码： 甲，乙，丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原就，同意签订 以下服务协议，协议期限为： 年 月 日至 年 月 日， 商定期限到期前一个月由甲方， 乙方，丙方另行共同签署协议 （如中途出院， 协议即中止）； 一，甲方为取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构；乙方自愿要求入住甲方，接受甲方供应商定的养老服务；丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方缺失的连带保证责任，并保证履行本协议规定，以及丙方应当承担的其它义务； 二，护理等级与费用 1，经初步评估，护理等级（入院时）为 2，托管费 元/ 月 护理费 元/ 月 伙食费 元/ 月 合计 元/ 月 3，其他商定：如有商定详见附件； 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 三，甲方的权益和义务： 1，依据乙方入住时的健康状况及日常生活自理才能， 确定护理等级； 并依据乙方入住期间健康状况及日常生活自理才能， 确定护理等级变化， 准时通知丙方变更护理等级，调整入住时的房间，床位和费用； 2，依据上海市民政局颁布的养老护理分级护理标准， 为乙方供应相应的服务； 3，在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查 （或通过挂钩的医疗机构完成） ；如病重或认为应当送医院就诊的，应准时通知丙方带其外出就诊； 紧急情形下， 可直接送乙方至医院治疗； 上述产生的一切费用均由乙方自理； 4，对乙方外出就诊时所带回院内的药物，（针剂除外），甲方均按医嘱代为执行； 5， 如乙方 / 或丙方需托付甲方发放药物，乙方需签订托付书并履行交接手 续（附件 ①“托付发放医疗药物商定” ），甲方按乙方最近一期医嘱执行；乙方使用药物后如显现反常反应，甲方有权紧急处置，但不负担因此而 产生的责任； 6，有权拒收乙方 / 或丙方交来的非医嘱的零星散药； 7， 乙方因疾病或其他缘由显现精神反常，可能会损害自身或他人时，可先实行必要的安全爱护约束性措施，并立刻通知丙方携其外出就医；丙方如拒绝处理按本协议第九条其次款以解除协议处理； 8， 乙方在甲方入住期间 , 如非甲方护理不当而造成的意外 ( 如自杀，摔伤，突发猝死，误吸等）大事，甲方不承担由此而造成的后果； 9，为乙方制作个人信息卡 ( 护理等级为三级老人） ，内容包括姓名， 年龄，主 要疾病，联系方式等，供乙方外出时使用； 10，依本协议商定，按月向乙方收取托管费（含床位费） ，护理费，伙食费和其它必要费用； 11，为乙方供应珍贵物品的托付保管，存取自由；如不予托付，一旦遗失甲 方不承担由此而造成的后果（如甲方接受托付，见附件 ②“托付保管珍贵物品商定”）； 四，乙方的权益和义务： 1，入住甲方时， 应照实陈述近期的健康状况， 曾经患有的疾病和目前的用药情形，不得隐瞒有关病史； 2，有权依据养老护理等级，获得甲方供应的相应服务；并按时向甲方交 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 付各项规定费用； 3，如外出就医需留院观看治疗时， 应遵守医生的打算， 出院须出具医生的出院小结，如自行要求出院或擅自返回敬老院， 甲方不承担因此产生的后果； 4，入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度， 协作甲方的治理， 应与共同居住的其他老人和谐相处； 5，珍贵物品不宜带入院内，如带入院内不慎遗失，甲方不承担赔偿责任； 6，未经甲方许可，不得擅自带入家用电器； 7，如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合以下规定： ）如护理等级为三级， 可自行打算离院外出， 并由丙方签订相应协议 （附件③“老人外出商定” ）；每次外出必需办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外大事的法律责任； ； ）如护理等级为二级以上（含二级） ，不宜自行离院外出，如外出须由丙方代为请假并伴随外出，外出期间的安全应由其本人及丙方负责； 8，连续请假外出超过 60 天，甲方不再为其保留床位，并解除本协议；五，丙方的权益和义务： 1，在乙方入住甲方时， 督促或代其向甲方照实陈述近期的健康状况， 曾经患有的疾病和目前的用药情形，不得隐瞒有关病史（附件 ④“老人病史介绍”）； 2，应关怀乙方在院情形，定期探望，并准时供应所