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- 2021-09-03 发布于江苏
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附件1
有限空间作业许可证(样本)
单位: 许可证编号:
许可证有效期
许可证有效期
作业
施工许可证编号或工
年月日
许可作业时间从时
单位
程项目号
到年月日到时
工作项目名称:
地点:
区域:
进入有限空间人员名单
热工许可证号:高处作业许可证号:其他许可证号:
风险评估内容概述(可另附页):
作业内容:
采样分析结果
需实施已实施
易爆气体测试□□氧气含量测试□□
各相关部门准备或者协调工作确认:
有毒气体含量□□
签字:
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施:
许可证取消确认内容:
签字:
签字:
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人 各部门或人
签字 时间 签字
时间
员 员
作业部门 作业部门
现场监护人 现场监护人
现场安全员 现场安全员
安全部门 安全部门
厂部批准 厂部批准
附件2
进入有限空间危险作业审批表
编号 作业单位
所属单位 设施名称
主要危险因素
作业内容 填报人
作业人员名称
监护人
氧
采样 检测含
分析 项目量
数据
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测时间
作业开工时间
年月日时分
确认安全措施符合要求(签名)
序号 主要安全措施
作业监护人
作业场所负责人
作业单位安全员
1
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
呼吸器
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