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正确编码对提高病案数据效能的意义 病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其 中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、 提升医院管理水 平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。 我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了一些典型案 例。 案例 1：遗漏重要的主要诊断。一份病案首页主要诊断为“卵巢 癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在 问题。进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既 往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因 CT检查提示有肝周及腹 腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。根据入院 目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发 转移癌”。 案例 2：主要诊断填写有误。一份病案首页主要诊断为“重叠 综合征”，手术操作“ DDD型永久起搏器植入术”，在 DRG 分组时未 入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则， 其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。依据正确的主要诊断和手 术操作，该病例 DRG分组将被分入“ FN11-永久性起搏器植入，伴重 要合并症与伴随病”。 主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计 算。 202