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新评审标准评审方法及要点（医院感染管理） 南充市中心医院 毛晓清 等级医院评审思路 重点检查系统中、管理中存在的问题 追踪检查方法,变“点”为“面” 全面了解医院运行情况 随机性 全面性 1. 重点是分析、整改、体现效果和落实 2. 60% 项目应有数据说明有改进 持续改进有成效—（达到A） PDCA 在检查中充分体现 持续改进有成效 运用质量管理工具 全面质量管理(TQM)及七种工具 全面质量管理 通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平 七种工具运用于整理和分析数据 检查表——集数据 帕累托图——抓重点 鱼骨图——追原因 直方图——显分布 图表——找异常 散点图——看相关 层别图——作分析研究 PDCA执行与七种工具 阶段步骤主要方法 P1、分析现状，找问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图、相关图 4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5WH” 为什么制定该措施（Why） 达到什么目的（what） 在何处执行（Where） 有谁负责完成（Who） 如何完成（Wow） D5、执行、实施计划 C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程 及其它有关规章制度 把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环 寻找问题—PDCA实施基础及评审要素 人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记、记录、存放位置等 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使用、财务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障 记录、监管、改进、病人知情权 环：环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟 评价方法 评审方法 运用PDCA方法 体现质量持续改进 现场检查基本方法及流程 以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 设计追踪路线—如后勤设备设施 门诊、急诊、及临床科室—个案追踪 质量建设与持续质量改进—系统追踪 文档审查—注重原件和体系问题 安全目标—大范围提问和现场检查 记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定 追踪检查法 个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者 感染控制 Infection Control    药物管理 Medication Management    数据应用 Date Use   环境安全 Environment of Care     其他 Other    评价者Surveyor 病人 Care Recipient 个案追踪的标准评估机会  对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 多种方式追踪检查1 现场查看 如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局