学校师生员工健康卡.承诺书（2021版)(1).doc

顺河回族区学校师生员工健康卡 本人姓名 年龄 性别 人员类别 现就读（工作）学校 联系方式 工作岗位 家庭住址 本人返校前 14天身体状况 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 本人返校前 14天体温测试情况 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 共同居住的家庭成员身体健康状况 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述: ※本人是否有境、国内外疫情中高风险地区或者病例所在社区的旅居史 是（ ） 否（ ） 填写“是”备注：2021年 月 日（