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国外医疗卫生机制革新对比及启示 英国、以色列、波兰三国医疗卫生体制改革和立法处于不同的发展阶段，实行不同的资金筹集、使用和管理方式，代表了三种不同类型的医改模式，取得成效差异较大，具有很强的典型意义。英国自1948年建立世界上第一个国民卫生服务体系（NationalHealthService,简称NHS）以来，实行高度福利、高度计划的医疗卫生保障制度，公平性强，但服务效率低、管理成本高、财政负担重，疲态已现。2011年1月英国政府向议会提交了《健康和社会保健法案》，开始推动新一轮医改，议会下院已于同年9月7日以318票对251票通过了该法案。以色列从1995年开始通过颁布实施《国民健康保险法》进行医改，其医疗卫生体系吸收了英国、美国和德国医疗卫生体系的优点，是市场经济模式与计划经济模式的结合，医疗卫生体系投入产出比很高，健康指数世界排名靠前，90%民众对医改成效表示满意。波兰医疗卫生体制改革与1991年经济社会转型同步，从1999年起依据《全民健康保险法》进行全民医疗保险改革，目前已基本建立强制性医疗卫生保险体系框架，但改革旷日持久，至今尚未定型，公平和效率均面临不少问题，公众评价不高。英、以、波三国的医疗卫生体制改革和立法，均紧紧抓住“钱从哪里来、钱到哪里去、如何用好钱”等主要问题展开和推进，着力建立和完善筹资、付费、全科医生、医疗卫生机构管理和医疗保险基金等核心制度。 钱从哪里来 如何解决好筹资问题，是各国医改及其立法成功的前提。筹资的方式和结构，决定着各国医疗卫生保障制度的性质和可持续性。英国实行福利性的全民医疗保险制度，NHS的经费80%以上来源于中央财政，其余来自于人们缴纳的国民保险费、看病处方费以及国民为享受及时、较高档次的医疗服务支付的费用。英国医疗卫生总费用约占国内生产总值的7%（美国约占17%），人均3800多美元（美国人均约7500美元）。应当说，英国NHS的投入产出比远高于美国。但是，随着公众对医疗服务需求的持续增加，医疗卫生费用不断增长，目前年支出已达1000亿英镑左右，财政不堪重负。新医改法案的一大目的是节约开支，拟每年节省17亿英镑，本届议会期间共约节省50亿英镑。以色列医疗保险制度历史悠久，在1948年建国前即已初具规模，但在1995年《国家健康保险法》实施前其覆盖范围只有50%左右，疾病基金效率不高，资金来源不稳，负债沉重。1995年出台的《国家健康保险法》基于公正、平等和团结等原则，将国家健康保险覆盖到全部以色列居民。国家健康保险有三个资金来源：参保人员的缴费（占54.3%）、国家预算（占39.3%）、疾病基金的直接收入（占6.4%）。按该法律规定，年满18岁的居民必须按收入比率缴纳健康保险费，收入比率按3.1%和5%两个档次计算；没有工作收入和享受福利待遇的人员则每月交纳28美元；未满18岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满1年的新移民免缴。这种筹资方式资金来源稳定，医疗卫生总费用约占国内生产总值的7.8%，人均2050美元左右，形成了规模效应。近些年来，随着居民收入增长，个人缴费逐年增多，所占比例由1998年的46.6%上升到2010年的54.3%，而同期国家财政支出所占比例则由48.1%下降到39.3%。虽然公众对个人付费水平偏高也有抱怨，但因医疗卫生服务效率高、质量好而为民众所容忍和接受。波兰1999年以前实行以国家财政预算拨款为主的医疗卫生保障体系，此后转变为实行保险—预算医疗卫生保障体系。疾病基金主要有两个资金来源：法定健康保险基金，所有人群都被强制性纳入（占80%）；政府预算（占10%左右）。由于健康保险金与个人所得直接相关，使得波兰的健康保险体系更像是“准税收”。这种筹资方式虽然明显减少了政府财政支出，减轻了政府责任，但却大大增加了国民的经济负担，过多强化了个人在健康保险中的责任，结果既造成疾病基金总额不足，不能为公众提供全面及时有效的医疗服务，又造成个人筹资负担过重，严重影响民众对医改的支持。从英、以、波三国医疗卫生经费筹集方式及其成效可以看出，多渠道筹措资金和形成资金规模，在财政筹资与公民缴费之间保持合理比例，保证服务全覆盖、资金可持续、公众可接受至关重要。我国医疗费用筹措存在的主要问题是政府投入不足，费用总盘子小，筹资人均水平低，个人实际医疗费用支付比例过高。我国既不能像英国那样，由国家财政承担绝大部分医疗卫生服务筹资，完全实行计划管理模式；也不能像波兰那样，由个人承担绝大部分筹资，从计划管理模式急剧转变到个人保险模式；而是要借鉴以色列的一些合理做法和经验，逐步加大政府预算对医疗卫生经费的投入力度，合理确定政府、单位和个人之间的筹资分担比例，努力扩大医疗保险规模和提高筹资水平，大力推动城镇职工、城镇居民和新农合医疗保险由自愿参保转为强制性参