三甲复审ICU作业文件.docVIP

PAGE 第 PAGE \* Arabic 21 页 ICU 作业文件目录 ICU科医疗质量管理与持续改进方案（草案）1 ICU 管理和医疗工作制度8 病房管理制度8 探视制度8 ICU病人入室指征9 ICU病人离室标准及转出交接班流程10 抢救工作制度11 ICU危重病人的抢救流程12 请示报告制度13 医疗工作程序14 早会制度17 查房制度18 ICU查房规范19 ICU交接班制度20 护理交班制度21 核对制度23 病人外出检查制度24 入院（转入）及出院（转出）制度24 ICU会诊制度25 值班工作制度27 ICU病例讨论制度28 单病种检查、诊断、治疗程序29 药品管理制度35 仪器设备管理制度36 ICU特殊感染患者隔离制度37 ICU消毒隔离措施38 ICU洗手制度40 病房医疗文件管理制度40 物品器材管理制度40 护理差错事故报告制度41 压疮进行评估，评估报告制度42 ICU医疗安全制度41 护理安全制度43 ICU 病房防止医疗事故重点措施43 ICU护理人员紧急替代制度44 ICU护理差错、事故防范措施44 静脉插管意外拔除应急程序45 患者突然发生病情变化的应急预案及程序46 气管切开患者套管脱出的应急预案及程序46 加强医疗科有创操作管理制度47 ICU的用电安全47 ICU停电应急程序48 火灾的应急预案及程序48 净化空调系统操作注意事项49 医疗纠纷或事故处理程序49 ICU培训教育制度49 ICU医师应掌握的知识和技能49 ICU医师三基训练内容与考核50 CPR培训计划52 ICU新入科护士培训制度53 ICU实习护生的管理制度53 ICU实习护生培训计划54 ICU科医疗质量管理与持续改进方案（草案） 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标 （一）医疗质量安全目标 逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。 （二）监测目标 法定传染病报告率100％。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。 完成政府指令性任务比例100％。 入出院诊断符合率≥95％。 手术前后诊断符合率≥95％。 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 CT检查阳性率≥70％。 MRI 检查阳性率≥70％。 大型X光机检查阳性率≥70％。 急危重症抢救成功率≥80％。 治愈好转率≥90％。 院内急会诊到位时间≤10分钟。 急救物品完好率100％。 病历合格率≥90％。 处方合格率≥95％。 开展成分输血比例≥85％。 输血适应症合格率≥90％。 平均住院日≤15天。 病床使用率70-80%。 病床周转次数≥19次／年。 药品收入占医疗总收入比例≤45％。 呼吸机使用人次/ICU住院总人次60%。 尸检率≥15%。 医院感染率≤20%。 医院感染漏报率≤10%。 危重患者护理合格率≥90%。 临床医师“三基”考核合格率100%。 住院病历3日回收率100%。 三、措施 （一）建立ICU医疗质量管理制度 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 严格依法从医，杜绝无证行医。 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处 理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。 加强疑难、危重病人的管理与治疗。 落实、强化三级医师查房制度。 加强用药合理性与安全性的管理。 加强护理质量的管理。 加强医院感染的管理。 加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。 加强服务意识，提高患者的满意度。 （二）建立ICU医疗质量持续改进制度 1、质量管理 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； 每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师