环保设施竣工验收申请报告.pdfVIP

建设项目竣工环境保护 验 收 申请 表 (生态影响为主项目） 项 名 称 建 设 单 位 （盖章) 建 设 地 点 项 负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 收到验收申请表日期 填 写 编 号 国家环境保护总局制 1 / 9 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加盖公章。 5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批 须一式4份。 6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正 式审批后分送有关部门存档。 2 / 9 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 煤炭开采 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√ ） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 其中环保投资 所占比例 实际总投资 其中环保投资 所占比例 实际 废水治理 万元 废气治理 万元 环境 噪声治理 万元 固废治理 万元 保护 投资 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环境影响调查单位 年工作时 工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）： 涉及的环境敏感目标及影响： 3 / 9 表二 环保设施及措施 投资(万元) 落实情况及实施效果 排放 排放浓度 排放总 口 污染物 执行标准 允许排放量 排放去向 （毫克/升） 量 废水 编号 监测 结果 排放 排放浓度 排放总 口 污染物 （毫克/ 执行标准 允许排放量 排气筒高度