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HSE080 破土作业许可证 许可证号： 第 三 联共3联 建设单位 施工单位 施工地点 挖掘方式 电源接入点 电 压 作业内容： 填写人 作业人员： 开工时间： 年 月 日 时 分 序号 主 要 安 全 措 施 确认人签名 1 电力电缆已确认，保护措施已落实 2 电信电缆已确认，保护措施已落实 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4 已按施工方案图划线施工 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6 已进行放坡处理和固壁支撑 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、修坡道 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯 11 作业人员必须佩带防护器具 12 补充安全措施： 危害识别 施工作业负责人： 年 月 日 作业单位现场负责人： 年 月 日 会签单位意见： 年 月 日 二级单位/项目部领导审批意见： 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 作业负责人签名： 注：1.审批人必须是施工