2020年医院感染风险管理评实施方案.pdfVIP

Xx医院logo 医院感染风险管理实施方案 年度：2020年 目 录 一、概述………………………………………………………………………………1 二、感控风险评估小组………………………………………………………………1 三、医院感染风险管理计划…………………………………………………………3 （一）风险管理目的……………………………………………………………3 （二）风险管理内容……………………………………………………………3 （三）风险管理工作要求………………………………………………………3 四、风险管理步骤……………………………………………………………………4 1、风险识别……………………………………………………………………4 2、风险评估……………………………………………………………………4 3、风险应对……………………………………………………………………4 4、风险管理技术………………………………………………………………4 （1）监督与检查………………………………………………………………4 （2）沟通与记录………………………………………………………………5 5、管理效果评价…………………………………………………………………5 6、总结与改进……………………………………………………………………6 五、风险管理流程图…………………………………………………………………7 六、附件和附录 附件1-7：风险评估表格 附录 1 参考依据 附录 2 风险评估术语 附录 3 风险评估判断准则 附录 4 常见危险因素 XXXX人民医院 2020年医院感染风险管理方案 按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控 制度》的要求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性控制措施。依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》 《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险 评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。 一、概述 1、感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性 (潜在严重性)或可能的危害； 2、医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性； 3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重 点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程 度降低感染的发生。 二、感控风险评估小组 为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控 风险评估小组，成员如下： 指导组长：感控专职人员（XXX） 组 长：选2名责任心强的科室感控员 组 员：重点科室的感控员 小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施， 遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。 1 三、医院感染风险管理计划 （一）目的 为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素 的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充 分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因 素，保障医疗安全。 （二）管理范围 1、管理内容项目 重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、 病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。 （三）基本要求 1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方 案，根据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应 重新进行风险评估；感控科进行监督提供技术指导； 3、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确 危险因素的风险等级； 4、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预 措施开展感染预防控制工作。 5、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。 6、做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现 持续改进。 四、风险管理步骤与方法 1、风险识别 科室感控小组采取头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素， 风险事件或风险项