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2017 年医疗保险管理工作总结 2 一、工作回顾 1、工作量有一定的增长 新农合住院病人直补报销 27851 人次，同比增长 3.71%； 濮阳市及县（区）医疗保险住院病人直补报销 10232 人次， 同比增长 5.18%；油田医疗保险住院病人直补报销 24874 人 次，同比增长 5.54%。 2、我院已被批准为省外异地直补报销定点医院、河南 省医保和新农合定点医疗机构， 并承担直补业务； 成为油田、 濮阳市、华龙区、清丰县、濮阳县、范县、南乐县、台前县、 高新区医保定点医院，并开展直补报销业务。通过协调，以 上单位的医保病人来我院看病直补报销不需要办理转诊手 续；成为濮阳市及五县两区新农合定点医院，其中华龙区、 高新区新农合病人来我院看病直补报销不需要办理转诊手 续。为多家商业保险定点单位，并有部分商业保险公司在我 院开展直补业务。 3、油田医保、濮阳市及县区医保年度考核总分名列前 茅，市医保工作会议上做了经验介绍，并得到重点表扬。 4、通过与新农合和医保管理部门的沟通协调，返还拒 付费用 500 多万元。 5、通过与新农合和医保管理部门的沟通协调，减少拒 付罚款 700 多万元 6、共抽查住院病历 713 份、门诊处方、门诊病历 2000 多份，通过加强内部管理，提高了医保管理水平，减少了新 农合和医保违规行为。 7、制定并下发了 《合理控制平均住院费用的实施意见》 、 《关于进一步规范使用部分药品及诊疗项目的通知》 ，通过 监督检查及考核处理，取得较好效果，平均住院费用控制在 合理水平。 8、下发违反医疗保险政策处理情况通报 8 份。 二、加强内部监督管理，确保工作效果 1、多年来，医院领导非常重视医疗保险管理工作， 始终把这项工作作为加强内部管理，规范医疗行为的一 项重要措施。为了加强领导，医院成立了医疗保险管理 工作领导小组 , 主管副院长任组长 , 各职能科室参与，基 层成立了医疗保险管理小组，并设置兼职管理人员，形 成了覆盖全院的医疗保险管理网络。同时，还专门设置 了医疗保险管理科 , 负责医疗保险的日常工作。为了方便 医保患者就医，医院门诊标示了医疗保险定点医院，设 置了医保收费窗口、参保人员就医操作规程和示意图， 并向参保人员公布常用药品和医疗服务价格；在住院处 和医保科设置了“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本 医疗保险投诉箱” ，将基本医疗保险的主要政策规定和医 疗服务协议的重点内容向参保人员进行公示。对门诊收 费、住院结算和信息科计算机操作、管理人员进行了培 训，提高工作人员的业务水平和管理能力。 2 、总医院非常重视医疗保险政策的贯彻执行和内部医 疗保险管理工作，根据医疗保险政策和市社会医疗保险处有 关规定，结合平时监督、检查发现的问题，总医院在原有管 理办法的基础上，制定了《关于严格执行医疗保险政策加强 内部医疗管理的通知》 、《关于对门诊大处方分解处方专项治 理的通知》、《限制使用药品管理暂行规定》 、《停用和限制使 用一次性卫生材料管理办法》 、《关于印发加强抗菌药物临床 应用管理规定的通知》 、《关于病人平均住院费用的实施意 见》、《关于进一步规范使用部分药品及诊疗项目的通知》 ， 规范了医疗服务行为，细化了管理内容。为严格执行医疗保 险政策和有关规定、制度，加大了对违反医疗保险政策规定 的处罚力度，对违反医疗保险管理规定的费用全额记入相关 单位成本，并按 50%扣减责任人工资；对于冒名顶替、弄虚 作假给医院造成的经济损失全部由责任人承担；对违反规定 使用药品和卫生材料的责任医生按违规用药费用全额扣减 工资；对超过平均住院费用控制指标的费用按 15%扣减单位 绩效工资。 全年通报批评了 13 个单位， 处罚了违规人员 146 人次，扣除工资总额 556754 元，扣减单位收入总计 221.37 万元。 3、总医院严格执行《河南省基本用药目录》及《河南 省基本诊疗项目》 ，并对临床科室合理检查、用药、治疗情 况进行定期和不定期的监督检查。重点检查门诊处方和医保 住院病人各项检查报告单、诊断、长期医嘱、临时医嘱、病 程记录、用药及治疗措施的合理性，共抽查总院临床科室及 分院住院病历 1071 份，门诊处方 14816 张, 发现的问题共 8 个方面 26 个，对发现的问题，当场反馈，并督促整改、跟 踪检查。对监督检查的情况定期进行汇总分析，把所存在的 问题，以《医院工作简报》的形式下发临床科室和分院，并 提出工作要求让其比照要求自查自改。对执行医疗保险政策 差的单位或科室点名批评，对典型病历通报批评，对好的单 位给予表扬。通过反复监督、检查和通报整改，临床各科室 及分院进一步重视了医疗保险管理工作 , 能够组织医务人员 认真学习医保政策和总医院《关于严格执行医疗保险政策加 强内部医疗管理的通知》