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— PAGE \* Arabic 1 — 2021年二级甲等医院评审标准与评价细则 创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则  一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因  （一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。  3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因  （二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病  床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1 分；无学科带头人选拔和激励机制扣1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1 分。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1 人扣1 分。3 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三）依法执业(20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。  ③无督促检查执行记录扣1 分。④考试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。5 考核医院领导