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《放射诊疗许可证》校验申请表 （ 年） 医疗机构名称 地 址 邮编 联系人 电话 传真法人代表/负责人 放射诊疗人员数 许可证编号 皖合卫放证字〔 〕第 号 发证日期 年 月 日 （包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况） 本年度工作开展情况 提《放射诊疗许可证》正、副本 □交放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况 □资放射诊疗设备年度状态检测报告 □ 料放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □ 申请时间： 审查意见 窗口受理日期 年 月 日 窗口受理人员 卫生监督员意见： 监督员： 科室负责人: 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构审查意见： 签名及盖章： 年 月 日 卫生行政机关审批意见： 签名及盖章： 年 月 日