医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度(1).pdfVIP

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核 办 法 、 质 量 指 标 一、 医疗质量管理和持续改进方案及实施 1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考 核办法、质量指标、持续改进措施。 （1） 医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标。 （2） 医疗质量管理考核体系和管理流程。 （3） 落实医疗质量考核。 （4） 对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反 馈 及改进措施。 2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （1） 医疗质量关键环节管理标准与措施。 （2） 重点部门的管理标准与措施。 （3） 主管职能部门监督。 （4） 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 （5） 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况 有 定期检查、分析、反馈，有改进措施。 二、 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完 善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新， 切实保证医疗 质量。 （1） 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院 实 际。 （2） 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 （3） 能够覆盖本院医疗全过程。 （4） 对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有 统 一流程。 （5） 对制度能够定期修订和及时更新。 2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 (3) 有主管职能部门监督。 (4) 院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。 3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (1) 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (2) 对医务人员进行培训， 使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相 关规范和指南开展医疗工作。 (3) 对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。 三、 坚持 “严格要求、严密组织、严谨态度 ”，强化 “基础理论、 基本知识、 基本技能 ”培训与考核； 每二年一次组织卫生 技术人员考核。 1. 坚持 “严格要求、严密组织、严谨态度 ”，强化 “基础理论、基本知 识、基本技能 ”培训与考核。 (1) 各专业、各岗位 “三基 ”培训及考核制度。 (2) 根据不同层次及专业的卫生技术人员的 “三基 ”培训内容、要求、 重点和培训计划。 (3) 与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。 (4) 指定部门或专职人员负责实施。 (5) 落实培训及考核计划，在岗位人员参加 “三基 ”培训覆盖率 ≥95％ (6) 在岗人员参加 “三基 ”考核合格率 ≥95％ 四、 建立医疗风险防范确保患者安全的体 制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 1. 医疗风险管理方案 （1） 医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 等 内容。 （2） 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落 实， 防范不良事件的发生。 （3） 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐 患 缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。严格 执行卫生部 ≤医疗质量安全事件报告暂行规定 ≥。 （4） 根据