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陕西省固体废物跨省转移利用备案表
（试行）
申请单位
申请日期
陕西省生态环境厅制
说 明
一、表格要求：字迹清晰，一律用碳素墨水钢笔或计算机打印填报。
二、填报内容超出边框的，另加页续写。
三、固体废物种类。包括冶炼废渣（SW01）、粉煤灰（SW02）、炉渣（SW03）、煤矸石（SW04）、尾矿（SW05）、脱硫石膏（SW06）、污泥（SW07）、赤泥（SW09）、磷石膏（SW10）、其它（SW99）等。
四、形态：指固体废物呈现的固体、半固体或置于容器中的气体状态。
五、包装及标识：该固体废物的包装形式。
六、其它材料：生态环境部门认为有必要补充的材料，申请单位应当按照要求提交。
七、备案表一式五份，其中市、县级生态环境部门和企业各留存壹份，一份由市级生态环境部门呈报省生态环境厅，一份通报接受省生态环境厅。
固体废物移出者
单位名称：
统一社会信用代码：
单位地址：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
联系人：
联系电话：
固体废物接受者
单位名称：
统一社会信用代码：
单位地址：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
联系人：
联系电话：
固体废物运输者
单位名称：
统一社会信用代码：
单位地址：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
联系人：
联系电话：
拟转移固体废物情况：
固体废物名称
固体废物
种类
固体废物
数量（吨）
形态
包装方式
运输方式
申请者承诺：我声明，我单位已对固体废物运输者、固体废物接受者主体资格及技术能力进行了核实，认为固体废物运输者、固体废物接受者具备相应的固体废物运输、利用能力，环境保护相关手续齐全。本申请及有关附带材料真实、准确。
申请单位：（盖章） 法定代表人签字：
日期： 年 月 日
移出地县级生态环境部门意见：
（盖章）
年 月 日
移出地市级生态环境部门意见：
（盖单）
年 月 日
备案号：QGTFWKSLY202 - 号渭
（注：备案号格式为“秦固体废物跨省利用”首字母加具体年份-编号xxxx地市简称）
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