慢性阻塞性肺疾病(COPD)评患者综合评估表.pdfVIP

慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）评患者综合评估表 姓名： 性别： 年龄： 电话： 病区： 床号： 住院号： 评估表 请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下 8 道问题。 我从不咳嗽 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 我一直咳嗽 我一点痰也没有 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 我有很多很多痰 我一点也没有胸闷的感觉 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 我有很重的胸闷的感觉 我爬坡或爬一层楼时，我不感到喘不过气 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 我爬坡或一层楼时，感觉非常喘不过气 我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 我在家里任何活动都很受慢阻肺影响 每当我外出时就外出 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 因为我有慢阻肺，所以从来没有外出过 我睡眠非常好 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好 我精力旺盛 ○ 1 ○2 ○3 ○4 ○5 我一点精力都没有 你的得分是： 分级 mMRC 分级 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级 1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级 2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC 分级 3 我在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 mMRC 分级 4 3 ．过去一年急性加重次数 ＿＿＿＿次 急性加重判断参考： 过去一年有急诊就医 / 门诊输液 / 口服激素/AECOPD入院 （其中一种） 4 ．肺功能检查结果： FEV1/FVC：＿＿＿＿＿； FEV1%pred：＿＿＿＿＿ 医生签名： 时间： 年 月 日 COPD综合评估 风 ≥2 险 4 或者 风 （ ≥1 险 气 致 住 （ 流 3 院 急 受 性 限 ≥ 1 加 2 未 致 重 GLOD （C） (D) 住院 历 史