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老年人中医药健康管理服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感 觉，回答以下问题。 没有 （根本不/ 从来没 有） 很少 （有一点/ 偶尔） 有时 （有些/少 数时间） 经常 （相当/多数 时间） 总是 （非常/每 天） （1）您精力充沛吗？（指精 神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 （2）您容易疲乏吗？（指体 力如何，是否稍微活动一 下或做一点家务劳动就感 到累） 1 2 3 4 5 （3）您容易气短，呼吸短 促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 （4）您说话声音低弱无力 吗？（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 （5）您感到闷闷不乐、情绪 低沉吗？（指心情不愉快， 情绪低落） 1 2 3 4 5 （6）您容易精神紧张、焦虑 不安吗？（指遇事是否心情 紧张） 1 2 3 4 5 （7）您因为生活状态改变而 感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 （8）您容易感到害怕或受到 1 2 3 ■1 5  惊吓吗？ (9)您感到身体超重不轻松 吗？(感觉身体沉重) [BMI指数二体重(kg) /身 高 2 (m)] 1 (BMI 24) 2 ⑵ WBMI 25) 3 (25WBMI 26) 4 (26WBMI 28) 5 (BMI28) (10)您眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？(不包 含因周圉温度低或穿的少 导致的手脚发冷) 1 2