个别化教育计划表格范例2.pdfVIP

个别化教育计划 黏贴学生照片 学生姓名： 目 录 一、 基本资料 二、 健康资料 三、 诊断评估纪录 四、 生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表 （二）学校生活环境调查表 （三）小区生活环境调查表 五、 现况能力描述 （一）家庭生活技能调查表 （二）学校生活技能调查表 （三）小区生活技能调查表 六、 教育安置型态 七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析 八、 特殊行为处理纪录表 九、 相关专业服务 十、行政支持项目 十一、学年及学期教育目标 十二、个别化教育计划会议记录表 十三、个别化教育计划评价记录表 一、基本资料 出生 姓 名 性别 日期 身份证字号 学号 血型 障碍 障碍 残疾人证 □无 □有 类别 等级 宅： 监 护 人 电 公： 话 与学生关系 手机： 户籍地址 通讯地址 宅： 紧急联系人 电 公： 话 与学生关系 手机： 紧急联系人 住址 其它事项 二、健康资料 ＊出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。 生 ＊母亲怀孕时是否患病： □否 □是（病名： ） ＊母亲怀孕时是否服药： □否 □是（药名： ） 产 ＊出生时： □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。 ＊出生方式： □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。 史 ＊出生时健康状况： □良好 □不良（情况： ）。 ＊其它