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精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 输血的不良分析 简要情况说明： 患者陈继秀， 女， 82 岁， 因重度贫血于 2016-6-22 给予 0 型红细胞悬液 2 单位输入于 14:30 开始输血，管道通畅， 输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每 20 分钟巡视患者，输血 通畅，无外渗， 16:00 查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接 紧密，无外渗， 16:30 输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞 悬液外漏到患者床单约 0.7~1 单位， 立即为患者更换床单及所有 物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉 16:15 在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液 外漏。 当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论 解决方法， 填写了不良事件报告单， 此类事件为 3 级不良事件并 再报了护理部。 输血不良事件的鱼骨图原因分析: 输血不良事件的鱼骨图原因分析: 输血不良事件的鱼骨图原因分析: 输血不良事件的鱼骨图原因分析: 护士原因 患者原因 认识不足 输血不良事件 精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 宣教力不到位 管理因素 环境因素 . .输血制度培训 .不良事件报告制度培训 .严格落实交接班制度 .加强巡视力度 .加强工作责任心 输血不良事件PDCA循环分析 .护士长及护理组长加强督导、培训 .组织相关人员学习 .加强患者与医护的沟通，让