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馆陶县贫困学生信息采集表 所属县区、单位： 填表时间： 民 出生 姓名 性 别 族 年月 就读学校及 联系 就读班级 电话 照片 是否同意公 家庭详细地址 是 开该采集表 科目 在班级 上学期学习成绩 排 名 成绩 关 系 姓名 工作单位及年收入 政治面貌 家庭 经济 情况 家庭详细状况 学业成绩及 操行评定 班主任签字： 村（居委会）意见： 学校意见： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 县教育局意见 团县委、县妇联意见 （公章） （公章） 年 月 年 月 日 日 备注：本表要如实填写，如弄虚作假，将追究有关责任人的责任。