某医科大学高血压的鉴别诊断.pptxVIP

高血压的鉴别诊断上海第二医科大学附属瑞金医院上海市高血压研究所、高血压科非同日三次血压高血压病因诊断原发性高血压继发性高血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.内分泌性高血压 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症6.其它鉴别家族史、环境因素肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位，约占2%-5%主要病因： 原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎） 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病） 其它： 急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病（多囊肾） 肾小球旁细胞瘤、Liddle’s 综合征 肾脏畸形（单侧或肾发育不全） 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压（一）原发性肾小球疾病 临床分型：急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征 （高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%) 病理分型：微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化 膜性（膜性肾病） （高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)与原高伴肾损的鉴别要点： 1. 病史： 肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史（≥3+） 有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多（ ≥3+, 1.5g/d） 肾小球性蛋白尿 (电泳: 非选择性，以白蛋白为主)3. 明显血尿（1+至3+；≥3+）， 肾小球性血尿（异形红细胞＞50%）， 红细胞管型或颗粒管型；4. 肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害； 原高常先有肾小管功能损害。5. 血清学改变：Ig升高，补体下降 血沉快、CRP增高 (IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高）6. 肾组织活检（二）慢性肾小管-间质性病变 病因及类型 慢性肾小管-间质性肾炎 药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、 感染（慢性肾盂肾炎） 代谢疾病（痛风、糖尿病）、 其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传 高血压发生： 慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%） 慢性肾盂肾炎（10%-30%） 返流性肾病（20-50%） 痛风性肾病（60%） 与原高鉴别要点： 1. 病史： 长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史; 慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史 痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石 2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相 对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜 尿多； 3.辅助检查： 1)尿检 蛋白：多较轻（+至++，0.5g/24h）， 肾小管性蛋白尿、选择性蛋白尿 以溶菌酶、β2-MG、NAG(N-乙酰 葡萄苷酶)升高为主 红细胞：偶有少量红细胞 白细胞：感染可见有白细胞 一般无管型 2） 肾小管功能检查： 早期：肾小管功能受损为主 浓缩-稀释功能减退 （低比重尿、尿渗透压下降） 肾小管酸化功能下降 尿钾丢失增加，低血钾； 远曲小管排泄功能缺陷 - 高钾血症 晚期：肾小球受累，可表现为较高蛋白 尿、高血压、水肿 * 慢性小管-间质肾炎与原高肾损害较难鉴别（三）糖尿病肾病（肾小球硬化症） 全身微血管病变之一 主要病理改变： GBM 基底膜增厚和系膜基质增生分期 1期：肾脏肥大及GFR增高； 2期：正常MA尿期，GFR正常或偏高 3期：早期糖尿病肾病 轻度高血压 微量白蛋白尿期 (30-300μg/min) 4期：显性糖尿病肾病 明显高血压 大量蛋白尿，GFR 5期：肾衰、尿毒症期 严重高血压 GFR 尿蛋白反而减少糖尿病与高血压1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性） （家族史、肥胖、排除3）2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性） （糖尿病史10年、视网膜病变）3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性） （动脉粥样硬化、肾动脉狭窄） 鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变 （目标血压、选择用药） 二、肾血管性高血压 定义：指因单侧或双侧肾动脉主干或分支病变（狭窄、阻塞等），使受累肾缺血引起的血压升高。 居继高第二位，占高血压总数5%左右。 肾血管性高血压动脉粥样硬化 (老年)多发性大动脉炎 (中年)纤维肌性发育不良(青少年)病因病史、表现高血压、 无高血压家族史腹部血管杂音，四肢血压辅助检查特殊检查肾血管性高血压的诊断 1. 狭窄＜50%或50%-60%之间，未影响 肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压, 不能诊断肾血管性高血压 2. 狭窄＞70%时才出现肾脏缺血，而引起肾 血管性高血压。 肾血管性高血压的可疑征象 1. 20岁以前或50岁以后发生高血压， 无高血压家族史；2. 平素可控制的高血压，突然血压严重升 高或转为中、重度高血压；3. 不能解释的肾功能恶化，尤其服用ACEI或ARB或血压下降后； 4. 自发性低血钾，或服利尿剂易引起明 显的低血钾； 5. 一侧肾脏缩小伴血压