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附子粳米汤临床应用心得 附子粳米汤源于《金匮要略》, 方药组成附子 (炮) 、半夏、甘草、大枣、粳米。附子为毛莨科植物乌头的子根加工品, 最早记载于《神农本草经》, 其味辛、甘, 性大热, 有毒。归心、肾、脾经, 具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛等功效。清·黄宫绣《本草求真》称其“为补先天命门真火第一要药”, 对命门火衰、下元虚冷, 脾阳不运, 阴寒内盛之证有明显功效。半夏为天南星科多年生草本植物半夏的地下块茎, 其性温, 味辛, 有毒, 归脾、胃、肺经, 具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效。其降逆止呕之功甚佳, 自古以来被称为“呕家之圣药”。附子粳米汤方中附子、半夏同用, 主治脾阳不足、阴寒内盛, 水湿内停之腹痛。但早在《神农本草经》记载“勿用相反、相恶者”, 明确指出“乌头反半夏”。《中华人民共和国药典》 (2010年版) 亦指出:附子不宜与半夏同用。现代药理研究也证明二者配伍会增加毒性, 不宜单独配伍应用。笔者查阅予文献, 摸索予临床, 终有些许心得, 报道如下。1 痛经患者, 女, 28岁, 2016年6月10日初诊。13岁月经初潮, 月经周期4~7d/28~32d, 末次月经2016年6月8日。患者平素畏寒肢冷, 3年前产后受凉出现经前经期腹痛, 后每逢经前即感小腹冷痛坠胀, 得热稍舒, 尚能忍受。患者此次因嗜食生冷, 腹痛2 d, 症见:脐周及小腹冷痛甚剧, 难以忍受, 伴肠鸣腹泻, 恶心, 经色紫暗夹小血块, 量中等, 神疲乏力, 面色白, 手足凉, 舌质暗淡, 苔白滑, 脉沉细紧。辨证属阴寒内胜, 寒凝胞宫, 水湿内停, 宜温中散寒, 降逆止呕, 温经止痛。处方以附子粳米汤合温经汤加减:炮附子15 g先下, 姜半夏9 g, 粳米30 g, 生姜6 g, 炮姜10 g, 吴茱萸9 g, 桂枝15 g, 甘草10 g, 红枣20 g, 党参15 g, 白芍10 g, 当归10 g, 丹皮9g, 川芎9 g。每天1剂, 水煎取汁300 ml, 分3次温服。服用3剂后, 患者脐周及小腹冷痛明显缓解, 肠鸣腹泻及恶心症状消失。后以此方为基础加减, 附子逐渐加至30 g, 经2个月治疗, 无不良反应发生, 痛经消失。按:附子粳米汤源于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇:“腹中寒气, 雷鸣切痛, 胸胁逆满, 呕吐, 附子粳米汤主之”。《灵枢·五邪》:“邪在脾胃, 阳气不足, 阴气有余, 即寒中肠鸣腹痛。”说明脾胃阳虚, 寒气上逆, 造成腹痛、呕吐、肠鸣的病证。附子粳米汤正为此而设, 医圣张仲景用此方治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯之腹痛呕吐。此患者脐周痛, 肠鸣腹泻, 恶心, 平素痛经, 小腹冷痛, 畏寒肢冷, 脉象沉紧、舌苔白滑等寒证现象, 为少阴太阴合病。方中附子性大热, 味辛、甘, 温阳散寒;半夏性温, 味辛, 有毒, 降逆止呕。甘草、粳米、大枣皆和胃缓急、甘缓和阴。附子、半夏均有毒且药性相反, 故甘草、粳米、大枣亦有缓和药性之功, 再加桂枝、吴茱萸、白芍、当归、炮姜等诸药合用, 温中散寒, 降逆止呕, 温经止痛。2 前列腺痛患者, 男, 48岁。2016年8月21日初诊。主诉:反复少腹、会阴、腰骶部疼痛半年。现病史:患者半年前户外久坐后出现少腹、会阴、腰骶部冷痛, 疼痛严重时向阴囊睾丸放射, 伴尿频、尿急, 于当地医院诊断为:慢性前列腺炎。服用中药、西药等, 症状反复, 遂来就诊。平素患者畏寒喜暖, 手足不温, 腹胀便溏, 稍食寒凉即腹痛腹泻。舌质淡, 苔白滑, 脉沉紧。辨证患者素体脾阳不足、阴寒内盛, 继而感寒, 寒凝肝脉、寒凝则痛。治以温中散寒, 疏肝止痛, 处方以附子粳米汤合暖肝煎加减:炮附子15 g先下, 姜半夏10 g, 粳米30 g, 甘草10 g, 白芍10 g, 红枣20 g, 乌药15 g, 炒白术10 g, 肉桂9 g, 小茴香10 g, 川楝子10 g, 茯苓10 g, 元胡12 g, 陈皮6 g。每天1剂, 水煎取汁300ml, 分3次温服。服用5剂后, 患者无不良反应, 少腹、会阴、腰骶部冷痛症状明显减轻, 腹胀减轻。后以此方为基础加减, 经1个月治疗症状消失。按:足厥阴肝经绕阴器, 循少腹, 循行于此。《素问·举痛论》:“寒气客于厥阴之脉, 厥阴之脉者, 络阴器, 系于肝, 寒气客于脉中, 则血泣脉急, 故胁肋与少腹相引痛。”寒性收引凝滞, 寒袭肝经, 阳气被遏, 气血运行不畅, 经脉挛急, 故见少腹冷痛牵引睾丸坠胀冷痛;寒为阴邪, 性主收引, 筋脉拘急, 可致阴囊收缩引痛。本证好发于阳气不足, 阴寒内盛之人, 患者素体脾阳不足、阴寒内盛, 故畏寒喜暖, 手足不温, 腹胀便溏, 稍食寒凉即腹痛腹泻。复感寒邪, 寒凝肝脉、寒凝则痛, 故见少腹冷痛, 会阴部坠胀作