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附件1
护 士 执 业 注 册
申请审核表
国家卫生与计划生育委员会制
?填 表 说 明
1 、本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业
注册使用。
2、用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰。
3、本表得第 1、2、3、 4 、5 项由申请人填写,第 6
项由有关
医疗卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
4 、表内得年月日时间 , 用公历阿拉伯数字填写 .
5、申请人学历 , 填写护理或者助产专业最高学历。
6、申请人健康状况,填写良好、一般或者有慢性病。
7 、申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、
预防保健或者其她。
8 、申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、
副主任护师、主任护师、未评定。
9 、使用得照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期 : 年 月 日
1.申请人情况
性
姓 名 民 族
别
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历
年 月 学
毕业时间 健康状况
日 制
专业学习经历
2 .拟聘用申请人得工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
省 ( 自治区 / 直辖市) 地区 (市) 县
行政区划
(区)
邮政编码 单位电话
3. 就是否首次注册
就是 □ 否 □
4 .如果不就是首次注册 , 请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职 务 工作类别
参加工作时间 年 月 日
工作经历
5。申请人签名
6 .拟聘用申请人工作单位意见 ( 由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月
日
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