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古方治验举隅 关键词：半夏秫米汤；旋覆花汤；归脾汤；医案 DOI ： 10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.036 中图分类号： R249.7 文献标识码： A 文章编号： 1005-5304（2014）06-0109-02 笔者在“读经典、做临床”的学习中，尝试采用古方治 疗失眠、心痛、心悸，取得满意的临床疗效，现举医案三则 以飨读者。 1 失眠案 案例 1：患者，女， 73岁， 2013年2月 22日初诊。患 者失眠超过15年，每晚只能睡2?3 h,需每5?6日口服舒 乐安定 1 片，以补充睡眠，无心中烦，食欲时好时坏，食后 腹胀，舌偏黯，苔薄黄，脉细滑。诊断：失眠，证属痰湿阻 滞，胃失和降，阳不入阴。治以化痰祛湿、调和阴阳、和胃 安神。方用《内经》半夏秫米汤：清半夏 30 g,薏苡仁30 g。 每日 1 剂，水煎，分 2 次早晚服。 5 剂后，患者睡眠大为改 善，每晚能睡6?7 h,腹胀亦愈。随访1个月，无复发。 按：半夏秫米汤乃《内经》十三方之一,为治失眠第一 方。《灵枢 ?邪客》说：“今厥气客于五脏六腑, 则卫气独卫其 外,行于阳,不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷 满，不得入于阴，阴虚，故目不暝。治之奈何？曰：补其不 足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏 汤一剂， 阴阳已通， 其卧立至。 此所谓决渎壅塞， 经络大通， 阴阳得和者也。 ”明代张景岳谓： “（半夏秫米汤）治久病不 寐者神效。”半夏秫米汤由半夏、秫米两味药物组成， 《本草 纲目》谓半夏“治腹胀，目不得瞑” ，《本经疏证》云： “半 夏 生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功，能使人身 正气自阳入阴……则内经所谓卫气行于阳，不得入于阴为不 寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至是也。 ”《名医别录》 载秫米“治胃不和，夜不得眠” 。笔者临床应用半夏秫米汤 时，多用清半夏，且至少为 30 g,并常遵陶弘景《神农本草 经集注》之意加等量生姜，以制半夏之辛辣；秫米，遵清代 吴鞠通意，多用薏苡仁代替。 2 心前区疼痛案 案例 2：患者，男， 64 岁， 2013 年 6 月 5 日初诊。患者 2012 年 11 月因情绪激动出现心前区紧缩样疼痛，在本院查 冠脉造影示“左冠状动脉前降支近段狭窄约 80%”，服用血 塞通、通心络治疗，效果不明显。 20 d 前，患者因劳累后出 现心前区疼痛加重，口服速效救心丸后缓解不明显。刻诊： 每于活动后（如快走 30 min ）或情绪激动后发作心前区紧缩 样疼痛，喜用手捶打心前区方舒服，伴胸闷，每次发作持续 3?5 min，能自行缓解，偶有心悸，自汗，急躁易怒，下肢 发沉，纳可，眠差，多梦，大便偏干，小便调，舌体胖大， 舌质黯红，苔黄腻，舌下络脉紫黯，脉弦细。既往史： 2 型 糖尿病 10 年，现口服盐酸二甲双胍片，血糖控制良好。西 医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛， 心功能2级；②2型糖尿病。中医诊断：心痛，证属肝络凝 瘀，阳虚痹阻。治以疏肝活血通络、通阳宣痹。方用旋覆花 汤合瓜蒌薤白半夏汤加减： 旋覆花10 g,茜草10 g，薤白6 g， 当归10 g，桃仁10 g，柏子仁10 g，泽兰10 g，郁金10 g， 桂枝6 g，白芍10 g，瓜蒌10 g，清半夏10 g。每日1剂， 水煎，分早晚 2 次服。用 2 剂后，患者诉活动后或情绪激动 后无心前区疼痛，诸症若失。 按：《金匮要略 ?五脏风寒积聚病脉证并治》说： “肝着， 其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。 旋覆花汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。 ”对旋覆 花汤方中的葱，笔者临证喜用薤白代替，新绛因药房无备， 故用茜草10?15 g代替。关于旋覆花汤，清代吴鞠通说：“古 人佥用新绛旋覆花汤，横走络者也；后人多用逍遥散，竖走 经者也，故多不见效，况久病必治络乎？”因“肝主血，络 亦主血，同类相从，顺其势而利导之，莫如宣络。 ”故吴鞠 通认为，旋覆花汤是治疗肝郁胁痛、脉络瘀阻之良方。叶天 士称旋覆花汤为辛润通络法，并用旋覆花汤治疗肝络凝瘀一 证，加当归、桃仁、柏子仁 [1]。笔者在本案中应用了叶氏的 经验。本案患者心前区呈紧缩样疼痛，喜用手捶打心前区方 舒服，急躁易怒， 舌下络脉紫黯， 脉弦细， 乃肝络凝瘀之象。 故以叶氏旋覆花汤疏肝行气活血通络止痛，另合瓜蒌薤白半 夏汤以通阳散结宣痹。 3 心悸胸闷案 案例 3：患者，男， 38岁， 2013年 5月 21日初诊。有 长期熬夜伏案工作史。患者约 2012 年 12 月饱食后出现心悸 胸闷，时有心前区疼痛伴口干、多尿，多次于当地医院住院 治疗，查动态心电图示“窦性心律，偶发房性早搏” ，平板 运动试验（ - ），予阿司匹林片、单硝酸异山梨酯片治疗