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xx基金xxx项目申请表 一、机构信息 机构名称 成立时间 注册类型 登记机关 注册时间 注册资金 主管单位 组织机构代码证号 全职员工数量 机构负责人 项目负责人 项目负责人联系电话 项目负责人邮箱 机构开户行（全称） 机构户名（全称） 机构账号 机构网址 机构微信 机构微博 机构通讯地址 机构简介（使命、愿景、核心业务，近3年来执行项目及筹款情况） 项目经验分析（请重点列明机构从事有关灾害管理、儿童保护、儿童安全教育等方面的项目及经验） 与当地教育局及相关政府部门的合作经验介绍 项目负责人及团队成员介绍（请重点介绍与从事本项目有关的经验与资历） 二、学校信息1 学校名称 联系地址 省市县（区）镇村 所在区域 ?农村?乡镇?县城?城市 学校性质 ?教学点?村小?初小?完小?中心小学 学校周边易发灾害类型 ?地震?泥石流?洪水?凝冻?火灾 其他（请注明） 学校儿童面临的安全风险 ?溺水 ?交通事故 ?意外伤害 ?校园暴力 ?性侵 ?家庭暴力 其他（请注明） 校长姓名 联系方式 学校教师数 预计参与项目教师数 人 学校班级数 预计项目覆盖班级数 学校儿童数 预计项目覆盖儿童数 学校简介（重点介绍：1.说明选择该校参与本项目的主要原因；2.学校开展安全教育的现状；3.学校对于执行该项目的意愿等。） 学校信息2（多所学校，可复制该表格） 学校名称 联系地址 省市县（区）镇村 所在区域 ?农村?乡镇?县城?城市 学校性质 ?教学点?村小?初小?完小?中心小学 学校周边易发灾害类型 ?地震?泥石流?洪水?凝冻?火灾 其他（请注明） 学校儿童面临的安全风险 ?溺水 ?交通事故 ?意外伤害 ?校园暴力 ?性侵 ?家庭暴力 其他（请注明） 校长姓名 联系方式 学校教师数 预计参与项目教师数 人 学校班级数 预计项目覆盖班级数 学校儿童数 预计项目覆盖儿童数 学校简介（重点介绍：1.说明选择该校参与本项目的主要原因；2.学校开展安全教育的现状；3.学校及教育系统与申请机构的关系等。） 三、项目计划 项目总预算 其他部门配套经费 申请经费 项目实施计划 （内容应包括：1.项目启动仪式、教师培训、日常授课、主题活动等活动的项目时间计划；2.各个活动的执行计划和预计产出；3.如何确保项目质量，实现儿童安全能力和意识的提升） 项目创新、传播和参与 （内容应包括：1.和已有安全教育相比，项目活动的创新性在哪里；2.如何基于学校影响社区及家长3.项目如何带动更多公众参与4.项目如何传播） 项目可持续性和长远目标（有意向成为项目县合作伙伴的机构填写） （内容应包括：1.项目如何推动参与式安全教育课程纳入本地教学体系；2.项目如何推动教育系统内教师能力的持续提升；3.如何调动当地资源持续推动儿童安全教育；） 项目预算 （提供详细预算，基本预算格式为：单位*数量=合计。预算内容含1.人员工资/补贴；2.人员差旅；3.行政管理费；4.教师激励物品；5.培训教师培训员劳务费；6.自主开展主题活动经费及其他合理预算，包括配套资金的具体预算）