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附表 1：
高等学校学生及家庭情况调查表
对象子女家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－姓名年龄
对象子女
家庭
通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响
家庭经济状况有关信息
。
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学生本人基本情况
身份证号 码
家 庭人口数
孤 残
□是□否
单
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