业务学习中山国际急诊与灾难医学.pptx

温故而知新——记中山国际急诊与灾难医学论坛所得;;心肺脑复苏;时间、速度、目标温度、时间;降温方法;急诊心电图判读;;;这是由心脏的电活动决定;早搏;心动过速;扑动、颤动;室扑室颤;缓慢型心律失常;心肌梗塞;影像学在急诊中的应用;急诊超声;急诊超声;; ; ;院内心跳骤停复苏流程;急诊病例讨论能带给我们些什么？;急诊病例讨论能带给我们些什么？;一、少见病，能想到;;见过，能想到；听过，也能想到！;二、问题式学习;;;三、学会“一元论”的临床思维方法;;;四、正视不足，分享教训，坦诚交流;病例讨论;;入院查体：体温 36.0℃，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规： 18.85×109,中性百分比 73.7%， 137， 386×109。急诊八项（3:00）：131.9， 4.19， 8.6 2+2.61，2 21.8及正常。便常规：水样便， 1个，未见。便潜血阴性。尿常规： 5.5 10个。; 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。; 出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物。于外院查血钠116.3，再次来我院急诊就诊。 急诊化验血常规： 4.94×10989.5%↑ 113.8173×109。电解质：117.0，3.42 ， 1.96，217.6 。;急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中，患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。 入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17日 6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作，伴短暂意???丧失，无抽搐、无尿失禁，予以电复律，并予以胺碘酮150静推后恢复窦性心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波动在100～120/40，在予150J电复律后恢复窦性心律。;至此，患者病情存在多处疑问： ⑴长期低钠的原因？ ⑵为何反复出现室速？;;分析⑴长期低钠的原因？;;分析⑵为何反复出现室速？;中午12点予美托洛尔5缓慢静推（速度为1），并以美托洛尔20持续静脉泵入（速度为1），同时加用氢化可的松200静脉点滴。12:24心电图为窦性心律（图79-1），频率78次/分钟，V1-5导联可见宽大倒置T波（瀑布样T波），间期长达0.68s。 ;19:30心电监护示室速再发（图79-2），仍为单形性室速，频率180次/分钟左右，患者神志清楚，电复律后恢复窦性心律，基础心率60次/分钟，伴频发房早。此后半小时内患者仍频繁室速，心电监测未测及血压，予反复电复律，但室速反复再发，共五次，20:00再次电复律后患者转为窦性心律，血压为110/60，之后未再发室速。;进一步检查：电解质示 116.6 ， 3.94 ，216.8 0.46, 1.92， 66。甲状腺功能：32.99↓3 130.03，414.364 11.72μ, 0.03↓；抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体均阴性。2月18日皮质醇（0:00、8:00及16:00）均＞58.9μ(8.7-24)。促肾上腺素皮质激素()＜1.11（0～10.20）。性激素水平均降低：促黄体激素（）0.25(绝经期为10.87～58.64)，促卵泡激素（）1.12(绝经期16.74～113.59)，泌乳素（）2.16(2.74～19.64)，睾酮0(0.35～2.6)。肾素-血管紧张素-醛固酮水平（卧位）均正常。尿渗透压 370。24小时尿钾77.87 （25～100）,钠362.38 （130～260），氯236.21 （170～250）。 病情稳定后做超声心动图及心脏核磁均未见明确异常。头颅核磁提示垂体萎缩。;确定诊断：腺垂体功能减退症、席汉综合征;【讨 论】;结合本病例，就腺垂体功能减退症的临床特点讨论如下：;.电风暴与瀑布样T波：2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次明确定义“室速风暴”（又称交感风暴、电风暴、风暴），为24小时内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤,其间间隔窦性