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医院各种报告单书写规范文档 各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求 一、基本要求 1、检查、治疗申请单和报告单的书写必须 符合卫生部《病历书写基本规范》2010 年版的 “基本要求”。 2、检查（含检验，下同）治疗申请单必须 填写患者姓名、性别、年龄、门诊科别或病室、 病床、住院号、临床诊断、住址、联系电话、申 请医师姓名、申请单填写时间（年、月、日，急 诊检查需填写时、分）。如为急诊、危急患者， 必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师 应在申请单上注明患者是否需要抬送，危急患者 检查需医务人员陪同。急诊检验还需填写标本收 到时间（年、月、日、时、分）。 3、申请单及报告单除填写相关内容外，申 请者及报告者应签字迹清晰的全名。报告单不得 任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字。 4、检验科报告单与申请单在同一表格，除 填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均 应写清检查或治疗编号。 5、各种检验申请单上标本联单亦应填写清 楚无误，并紧贴在标本容器上。 6、正在应用对检查项目有直接影响的治疗 或药物的患者，申请医师应在申请单上注明。 7、严格做好查对，防止差错。本次诊治结 果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检 标本的结果。 8、生化、放射免疫、化学发光免疫测定及 其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正常 参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报 告，并使用法定计量单位。 9、各医技专业可按本专业特点设计检查与 治疗申请单和报告单，但必须符合本“基本要 求”。 10、使用电子申请单或电子报告单的医疗单 位必须具备卫生部 《电子病历基本规范》规定的 基本条件和管理规范。 二、放射科 （一）X线检查 1、申请单： 1)按 “基本要求”，并加填原X线号。 2)扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术 史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 3)明确申请检查的部位、方法和目的。 4)需要对比剂的检查，申请医师应填写患者有 无对比剂使用相关禁忌症，按所使用对比剂 的药物说明书进行相关过敏试验并注明结 果。使用对比剂之前应由患者或其授权委托 人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》 并签字表示同意。 2、报告单： 1)按本节的“基本要求”填写报告单。 2)注明检查方法。 3)诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异 常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、 边缘及其周围结构的影响；同时注意描写伴 随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注 意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异 常也应该客观描写并提出进一步检查的建 议。 4)造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种 类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、 形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态 变化。 5)复查照片应和以前照片对比，描述病变变 化；对以前图像的描写应注明前次检查的时 间。 6)科学的提出诊断意见： ① 肯定性诊断意见。 ② 讨论性诊断意见：如有几种诊断的可 能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超 过3个。 ③ 建议性意见：提出进一步检查或治疗 观察的建议。 ④ 若对病变前后认识不一致时，应适当 描述原因并对诊断予以更改。 7)报告单一式两份（复写或打印），一份交病房 或患者，一份存档。如为电子报告则按卫生部 《电子病历基本规范》管理。 8)报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医 师以上（含主治医师）放射科医师审核签名后 发出（急诊除外）。急诊报告无上级医师审核 时应注明为临时报告，应在24 小时内由主治 医师以上放射科医师审核；如临时报告无错 误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应 及时更正报告并告知相关人员收回员报告。 三、超声科 1、申请单： 1)按本节的“基本要求”填写。 2)