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出生缺陷病例登记卡 产 妇 情 况 住院号： 姓名 民族 出生日期： 年 月 日 实足年龄 岁 母亲身份证号码： 通讯地址： 联系电话 常住地： 1.城镇 2.乡村 3.牧区 孕次：□□ 产次： □□ 家庭年人均收入（元）： 11000 2.1000~ 3.2000~4,4000~ 5,8000~ 文化程度 ： 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺 陷 儿 情 况 出生日期：□□□□年□□月□□日 胎龄：□□周 体重：□□□□克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 若双胎或三胎及以上，请圈：1.同卵 2.异卵 性别：1、男2、女3、两性4、不详 结果：1、活产2、死胎3、死产 诊断为出生缺陷后引产：-1.是2.否 诊断依据 1.临床 2.超声波 3.尸解 4.生化检查（AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间：1.产前2.产后七天内3、一岁内 4、一周岁5、二周岁6、三周岁 出生缺陷诊断 01、无脑畸形………………………………………………□ 02、脊柱裂……………………………………………□ 03、脑彭出……………………………………………□ 04、先天性脑积水…………………………………………□ 05、腭裂………………………………………………□ 06、唇裂……………………………………………………□ 07、唇裂合并颚裂……………………………………………………□ 08、小耳（包括无耳）…………………………………… □ 09、外耳其他畸形（小耳、无耳除外）…………………………………………………………□ 10、食道闭锁或狭窄………………………………………□ 11、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）…………………………□ 12、尿道下裂…………………□ 13、膀胱外翻………………………………………□ 14、马蹄内翻足 左 右……………………………… □ 15、多指 （趾） 左 右…………………………………□ 16、并指……………………………………… □ 并趾……………………………………… □ 17肢体短缩[包括缺指（趾、裂手(足）] 上肢 左 右…………………………………………… □ 下肢 左 右…………………………………………… □ 18、先天性膈疝…………………………………………□ 19、脐膨出…………………………………………………□ 20，腹裂……………………………………………□ 21、联体双胎………………………………………………□ 22、唐氏综合征（21-三体综合征）……………………□ 23、先天性心脏病 ………………………… …… □ 写明类型 24、其他畸形（病名： ）………… □ 孕早期情况 患 病 服 药 接触其他有害因素 1、发烧（＞38℃） 2、病毒感染（类型： ） 3、糖尿病 4、其他：（ ） 1、磺胺类（名称： ） 2、抗生素（名称： ） 3、避孕药（名称： ） 4、镇静药（名称： ） 5、其他：( ) 1、饮酒（剂量： ） 2、农药（名称： ） 3、射线（类型： ） 4、化学制剂（名称： ） 5、其他：（ ） 家庭史 产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ） 家庭遗传史：1、缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 2、缺陷名