冠肺炎疫情防控流调表.pdfVIP

新冠肺炎疫情防控流行病学调查表 本表如有涂改，须在涂改处，由涂改人手工签字 调查日期： 2021 年 月 日 调查地点： 调查人： 姓名 联系电话 年龄 出生日期 现住址 性别 家属姓名 身份证号 所在单位及职业 户籍地址 办公室主任姓名电话 发热：是（ ）否（ ） 咳嗽：是（ ）否（ ） 症状 呕吐：是（ ）否（ ） 腹泻：是（ ）否（ ） 其它： 既往病史 1.确诊病例、疑似病例、无症状感染者： 是（ ）；