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广东省教师专业技术资格申报表 （基础教育系统） 工 作 单 位 姓 名 现任何专业技术职务 申报何专业技术资格 申 报 时 间 广东省教育厅制 填表须知 1、 本表适用于中学、小学、幼儿园、中师、教师进修学校教师申报评审 各档次教师专业技术资格。 2、 本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，不得复印或剪贴。内容要真实、 准确，字迹要端正、 清晰。不得随意涂改 ,凡有填错后确需涂改的 ,须加盖单位公 章。 姓 名 性另V 出生年月 身份证号码 参力口 工作时间 教龄 （周年） 其 中 大 学 中专 中学 小学（幼儿园） 何时何地何专业评委会评 定何专业技术资格 现任何专业技术职务现（兼）任行政职务及任职时间何时参加何学术团体任何职 现申报何专 业技术资格 起止年月 学历层次 是否 毕业 办学 形式 学 历 教 育 情 况 起止时间 学习内容 学习地点 举办单位 考核单位 继 续 教 育 情 况 从事本学科或相近学科教学年限 外语、计算机考试情况 语种（科 目） 成绩（分） 外语考试 计算机应用能力考试 年（ 考试时间 年至 考试地点 注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。 年） 证书编号 主要学历和工作简历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。 任现职以来受何种奖励: 何时何地受何种处分： 担 任 班 主 任 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 年限 所任班级 受表彰情况 班 级 管 理 、 培 优 转 差 情 况 与 实 效 校长或单位领导签名： 公章  任现职前主要教育教学工作情况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 （项目） 任教 年级 （层次） 学生 人数 （范围） 周学 时数 （结题时间） 完成情况及效果 注：1自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师须填写：课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果，参与示范课 或试验课教学情况。 任现职以来主要教育教学教研工作情况 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 任教学科 任教年级 任教班数（学生人数） 周课时数 是否任班主任（科级组长） 合格率（%） 优秀率（%） 考试形式 年度考核结果 注：1此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2、 考试形式指：全省统考、全市统考、 x校联考、本校出题考等。 3、 教研员、电教教师也应填写年度考核结果。 任现 职以来 业绩成 果情况 任现职以来所写论文（论著）情况 题 目 发表或宣读（在何刊读物发表 或出版，在何级学术会上旦读） 发表或宣读 论文时间 本人承 担部分  所在学校（单位）的评价意见（300— 500字） 校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日 公 开 述 职 情 况 述职 时间 述职 地点 述职 范围 校长或单位领导签名： 公章 年 月 日 近三年承担公开课情况 承担时间 课 题 主办单位 范围 完成情况与效果  县（区）教育局意见 县（区）人事局意见 公章 公章 年 月曰 年 月曰 市教育局意见 市（省直厅局）人事部门意见 公章 公章 年 月曰 年 月曰  评 委 会 评 审 意 见 学科评审组意见： 学科评审组负责人签章： 年 月 日 评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数 评审结论： 主任委员或副主任委员签章： 评委会（公章） 年 月 日 评委会人数 到会人数 同意人数 不同意人数 审批意见： 专业技术资格审批机关（公章） 年 月 日 资格证编号 签发时间 贴资格证相片 粘胶水处小一寸 相 片 姓 名 单 位 单位所属 市（厅局） 县（市、区） 说明：申报者贴近期小一寸免冠照片。