吉林省保健食生产许可证(延续)申请表.docxVIP

最新 精品 Word 欢迎下载 可修改 受理编号： 受理日期： 年 月 日  吉林省保健食生产许可证（延续） 申 请 表 申报单位 吉林省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。 3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 以下由申报企业填写： 企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 电子邮件 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 联系电话 邮政编码 经济性质 国有 □ 民营 □ 中外合资 □ （ ） 外国独资 □（ ） 企业人员情况 法人代表 学历/职称 身份证号 负责人 学历/职称 所学专业 质量负责人 学历/职称 所学专业 技术负责人 学历/职称 所学专业 职工总数 （人） 工程技术人员（人） 检验机构人员 应体检人数 高级职称 工程师 助理工程师 总人数 技术人员数 企业生产场所情况 自由（） 租赁（） 单位：平方米 占地面积 使用面积 办公室 生产车间 检验室 净化面积 仓库 生产的保健食品 序号 产品名称 批准文号 剂型 主要生产、检验仪器设备情况 序号 名 称 规格型号 生产企业名称 数量 使用年限 运行状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 企业收集的有关法律法规、技术标准、管理文件目录 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书 □2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件 □3.营业执照（副本）复印件 □4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料 □5.保健食品批准证明文件（含附件）复印件1份；产品最小销售包装的标识、说明书实际样稿1份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件1份； □6.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件 审批前还需提交： □ 洁净区检测报告 □ 产品检测报告 委托加工企业还需提交： □委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证、保健食品GMP证书等复印件（受托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品） □受托方的企业生产人员健康检查和培训资料 受托加工企业申请类别受托加工的提交申报资料：（请在所提供资料前的□内打√） □l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书 □2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件 □3.营业执照（副本）复印件 □4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料 □5.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件 受托加工企业申请加工指定产品的提交申报资料：（请在所提供资料前的□内打√） □l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书 □2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件 □3.营业执照（副本）复印件 □4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料 □5.保健食品批准证明文件（含附件）复印件1份；产品最小销售包装的标识、说明书实际样稿1份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件1份； □6.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件 □7.受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证等复印件 申报资料的一般要求： 　　1、申报资料首页为申报资料项目目录，目录中申报资料项目按《保健食品再注册申请表》中“所附资料”顺序排列。每项资料加封页，封页上注明产品名称、申请人名称，右上角注明该项资料名称。各项资料之间应当使用明显的区分标志，并标明各项资料名称或该项资料所在目录中的序号。整套资料装订成册。 　　2、申报资料使用A4规格纸张打印（中文不得小于宋体小4号字，英文不得小于12号字），内容应完整、清楚，不得涂改。