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2018 年木孔镇卫生院慢性病综合防控工作
计划
根据《全面推进国家级慢性病综合防控示范区建设工作的通
知》金府办【 2017】196 号、《金沙县 2018 年慢性病综合防控示范
区建设工作方案的通知》金府办【 2018】97 号文件及木孔镇卫生院
2018 年慢性病综合防控工作实施方案,为了深入推进我镇慢性病非
传染性疾病(以下简称慢性病)综合防控工作,持续提升慢性病预防
控制水平, 不断完善慢性病防控工作框架和运行机制, 促进国家慢性
病综合防控示范区创建, 现面将我院制定 2018 年的慢性病管理
工作计划如下:
一、加强慢性病患者的管理。
1、我院门诊及各村卫生室继续实行 35 岁以上人群首诊测血压制度,
要求 35 岁以上人群每年尽可能测一次血压 , 查一次血糖, 35 岁
以上患者门诊首诊测血压率达≥ 95 %,并做好了门诊日志记
录,切实提高了病人的发现率。
2、对新发现的高血压、糖尿病患者,要求进行复诊,确诊
后为其建立健康档案,纳入慢性病管理。
3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理,对患者
提供药物指导,并告知应该运用健康生活方式生活。
4 、每年给慢性病患者至少 面对面 随访 4 次,控制不满意 半
月增加一次随访,仍不达标者转诊。 我院对村卫生室做回的
随访表进行审核,并按要求录入基本公共卫生管理系统。
5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检,并及时将体
检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告
知注意事项。
6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作,高血压、
2 型糖尿病患者规范管理率达到 60 ﹪以上,高血压控制率 ≥
40%,糖尿病控制率≥ 35% 。
7、在工作中,我院将每个患者信息都登记在花名册中,以
便于查找。每次随访工作都有登记,有记录,有高血压患者
管理登记簿,糖尿病患者管理登记簿。
8、2018 年我院继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并
对其进行死因监测上报,以及死亡封档。
9、完成上级主管部门交办的临时性工作。
二、慢性病健康教育宣传情况。
1 、为加大健康教育宣传力度, 切实提高群众的防病意识。
我院在 2018 年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病
防治知识健康教育宣传。 2018 年 9 月 1 日全民健康生活方式
行动日, 2018 年 10 月 8 日全国高血压日, 2018 年 10 月 29
日世界卒中日, 2018 年 11 月 14 日联合国糖尿病日我院将进
行面对面宣传活动,村卫生室在各村进行宣传活动。我院将
利用宣传防病知识,使居民对慢性病防治知识知晓率达到
85 %以上,并做好资料汇总和信息上报工作。
2 、我院 2018 年将继续对村民进行至少 4 次慢性病自我
管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。
3 、2018 年我院将继续收集慢性病防控核心信息。
三、督导、培训工作。
为切实做好慢性病管理工作, 2018 年将继续组织村医生
参加专项培训,利用培训及时传达上级文件精神,并组织学习
慢性病的管理方法,坚持 每季度对村卫生室进行慢性病考核督
导,对村卫生所慢性病工作作出督导意见,并要求村卫生室
对其存在的问题和不足作出积极的整改。 做到有检查,有记
录。
四、慢性病报告准确及时。
2018 年我院继续认真做好慢性病的月报和季度报
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