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大学教职工医疗补助申请表 工 号： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 在 岗 情 况 在职 、退休 社会保障号 所在部门 申报金额合计： ①+② 上半年审批合理金额： 个人申请（病情、治疗情况等）： 申请人签字： 年 月 日 住院费用 个人支付总金额 ①： 票据张数： 个人帐户支付金额： 个人现金支付金额： 门诊费用 个人支付医疗费总金额 ②： 校医院门诊治疗 特殊治疗 十八种疾病治疗 其它（急诊、生育、异地、转诊） 个人支付医疗费总金额： 医保内费用个人支付总金额： 医保内费用个人支付总金额： 医保内费用个人支付总金额： 票据张数： 报销月份： 报销月份： 报销月份：