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** 人民医院
医疗新技术新项目申报书
项目名称：
申 请 人：
所在科室：
申请日期：
说 明
1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但
新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并
具有实用、有效、安全、先进等技术特点。
2 、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
3、申请科室应如实填写，不够可另附页。
4 、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学
伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议， 可不再另行提交申
请表。
6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理
或/ 和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完
整等，视为废表，将不予预审和讨论。
7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与
医院年度新技术新项目成果奖励的申报。
8、本申请书及其审批结果， 是申请项目完成后进行成果申请、
鉴定的重要基本支持依据。
一、新技术、新项目开展申报表
项目名称：
科室： 项目负责人：
本技术项目的性质说明（以√表示）自主创新□ 研究改进□ 临床推广□
技术水平（以√表示） ： 国际□ 国内□ 市内□ 院内□
目前此项目国内外开展现状 :
此项目的临床意义及适应症禁忌症 :
具体技术路线，操作规范和操作规程 :
可
行
性
报
告
疗效判定标准、评价方法 :
我院现有设备及人员配备、技术支撑条件 :
对此项目的社会效益、经济效益的科学预测 :
可预见风险及应急预案：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
医务科审核意见：
签名：
年 月 日
科学技术委员会审核意见：
签名：
年 月 日
伦理委员会审核意见：
签名：
年 月 日
（字数不限，不够可附页）
二、拟采用的知情同意书：
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