市(州)医疗机构校验统计表年版.pdfVIP

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2021-09-23 发布于重庆
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市(州)医疗机构校验统计表年版.pdf

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（管理统计套表）市 (州) 医疗机构校验统计表年附件 1 回执地区姓名职务办公电话传真移动电话邮箱附件 2 市 (州) 卫生局负责校验的医疗机构名录序号医疗机构名称级别校验期联系方式备注制表人 : 单位 (盖章 ) 填写说明 : 1 、级别 :填写医疗机构等级（几级、几等）、社区、门诊、民营医院。 2 、校验期：按照《医疗机构校验管理办法（试行）》中第六条中相关规定填定。附件 3 市 (州 ) 医疗机构校验统计表年书面审查执业校验序号医疗机构名称类别现场审查校验结果下次校验年限备注年限时间不良执业行为申请材料积分 1 2 3 4 5 6 责任人：填写说明： 1 、类别：按《医疗机构管理条例实施细则》第四章名称填写，评审的医院标明医院级别。 2 、执业年限：按照医疗机构执业许可证批准的执业年限填写。 3 、校验时间：登记机关对医疗机构进行校验批准的时间。 4 、申请材料：填写是否齐全，如有欠缺，应注明；不良执业行为积分：应登记校验时间前满 1 年内的积分情况。 5 、现场审核：填写现场审核结果，如有不合格处，请标明。 6 、校验结果：校验合格、暂缓校验。 7 、预计下次校验时间：根据医疗机构校验管理办法（试行）中第六条，对校验机构预计下壹次校验的年限。 8 、备注：将医疗机构的书面审查材料以附件形式编码，在此处注明；以及其他需要备注事宜。 9 、