2021年住院病历质量监控管理制度1.docxVIP

2021.03.07木欧阳光明*创编 2021.03.07 住院病历质量监控管理制度 欧阳光明(2021.03.07) —、病历质量监官制度 1?各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要 求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核 后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、 修改并签名，合格后方可归档。逬修、实习医生书写的病历必须署 名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 —级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次 的查房过程中，将病历质量作为查房内容；睜月科内通报质控情 况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任.质控员 必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检 查，督促归档病历的上交、统计、归档。 三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组 组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历.存档病 历等病历质量逬行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重 病历，特别杲重视对病历内涵质量的审查。 4?每月将质控结果在医疗例合和病历质量管理联络员会议通 报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 *欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.075?病历归档管理 2021.03.07 6?病历结果管理 二、 病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历 书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务 人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本院注册的医务人员审阅.修改并签名；进修医务人员由本院根据 其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、 病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制： （1）—级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者 及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按 要求逬行书写.质控。各级医师要结合查房、病例讨论，対下级医 师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修 改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录 清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科 主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的 全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。 并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在冋题，提出整 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 2021.03.07 二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行， 包括：1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。 随机抽查各科室归档病历，其中输血病例.死亡病例.疑难危重讨 论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各 科室。2)专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病 历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、 危重病人病情记录、手术审批.手术记录、术后首次病程录.各类 诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措 施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅 助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反 馈，限期整改。3)定向监控：由质控科对各科室新进人员.低年 资住院医师.轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩 未达到甲级病历要求者实行追踪监控。 三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗 质量及安全管理委员合成员。每季度逬行全院各科室病历质量的评 价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2.各种类型病历质控法： (1)运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量 管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现 各个医疗环节存在的冋题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病 人.输血病人.重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存 在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严 格落实医疗核心制度。主要检查