工伤认定申请告知书.pdfVIP

工伤认定申请告知书 一、申请程序、期限： 1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、 鉴定为职业病之日起 30 日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。 2、用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会 组织在事故伤害发生之日或者被诊断、 鉴定为职业病之日起 1 年 内，可以直接向 用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。 二、申报材料（材料均使用 A4 纸） A、基础材料 1、《工伤认定申请表》 1 份。 2、《职工工伤事故备案表》 48 小时内快报（个人申报的不必提供） 。 3、医院或医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院的提交住院 病历（原件、复印件） ，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书及住院病 历（原件、复印件） 。 4 、用人单位的事故调查报告书（个人申报的不必提供） 。 5、两人以上证人证言（手写） ，需提供证人身份证复印件、家庭详细地址、 电话号码，证人须签字（按手印） 。 6、工伤人员的身份证复印件。 7、劳动合同（或聘用合同）文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包 括事实劳动关系） 、人事关系的有效证明材料。 8、其他相关证明材料。 9、企业营业执照复印件 B、其他相关材料 属于下列情形之一的，还应提交相关的证明材料： 1、个人申请工伤认定的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理 部门出具的查询证明。 2、职工死亡的，提交死亡证明； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提 交公安部门的证明或者其他相关证明； 4 、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交 公安部门的证明或者相关部门的证明； 5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运 轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； 6、在工作时间和工作岗位， 突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死 亡的，提交医疗机构的抢救证明； 7、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部 门或者其他相关部门的证明； 8、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命 伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 9、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系 证明。 10、代理人代表被代理人提出工伤认定申请的， 提交授权委托书及代理人身 份证复印件。 11、工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的， 提交工会介绍信、 办理人 身份证明。 咨询电话： 0533-3581158 地址： 火炬大厦 1312 室 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时