养老机构老年人健康档案技术规范DB11∕T 1122-2020.pdf

DB11/T 1122—2020 目 次 前 言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和定义 1 4 基本要求 1 5 内容与记录要求 1 6 归档管理 3 附录 A （规范性）档案首页 4 附录 B （规范性）疾病诊断记录 5 附录 C （规范性）入住记录 6 附录 D （资料性）健康评估记录 8 附录 E （规范性）日常健康记录 9 附录 F （规范性）知情同意书 10 附录 G （资料性）健康体检记录 11 附录 H （规范性）退住记录 13 附录 I （规范性）档案封面样式 14 参考文献 15 I DB11/T 1122—2020 养老机构老年人健康档案技术规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案的基本要求、内容与记录要求、归档管理。 本文件适用于养老机构老年人健康档案的建立和管理。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像 等不同形式的历史记录。 4 基本要求 4.1 养老机构应建立健康档案管理制度。 4.2 养老机构应保护老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。 4.3 健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案。 4.4 健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.5 健康档案书写应使用签字笔，过程中出现错字时应用双线划在错字上，应保留原记录清晰可辨， 并注明修改时间，修改人签名。 4.6 健康档案书写日期和时间应使用阿拉伯数字，时间采用 24 小时制记录。 4.7 养老机构宜建立档案信息管理系统，同步收集整理、归档、保管健康档案，录入系统的电子档案 可打印备查。 4.8 健康档案中需签字的部分应由内容填写人亲笔签名。 4.9 养老机构应定期对健康档案进行自查，发现问题及时整改。 4.10 养老机构健康档案建档率应达到100%。 5 内容与记录要求 5.1 档案内容 健康档案包括档案首页、入住健康记录、健康评估记录、日常健康记录、知情同意书、辅助检查报 告、健康体检记录、退住记录等。 5.2 档案首页 5.2.1 档案首页内容应包括养老机构名称、入住编号、老年人的基本情况等相关事宜，应按照附录A 填写。 5.2.2 档案首页的基本信息部分应在老年人办理入住当天填写，老年人退住归档前应完成全部内容的 填写。 5.3 入住健康记录 1 DB11/T 1122—2020 5.3.1 入住健康记录包括疾病诊断记录和入住记录。 5.3.2 疾病诊断记录内容应包括姓名、入住编号、疾病初诊或确诊日期、疾病诊断、疾病转归等，应 按照附录B填写。 5.3.3 入住记录内容应包括病史摘要，饮食、排泄、活动及睡眠情况，体格检查，检查报告及诊断等， 应按照附录C填写。 5.3.4 养老机构应于老年人入住后 24 小时内完成入住健康记录的填写。 5.3.5 养老机构应在疾病诊断记录中对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。 5.4 健康评估记录 5.4.1 健康评估记录的内容包括服务安全风险评估、综合能力评估、健康综合评估等，健康评估记录 见附录D。 5.4.2 养老机构应对老年人健康评估的资料进行归集，在入住评估、例行评估、即时评估完成后，及 时完成评估记录。 5.5 日常健康记录 5.5.1 日常健康记录内容应包括姓名、记录时间、一般健康状况、生活习惯、疾