联络通道施工安全条件验收记录表.doc

联络通道施工安全条件验收记录表 编号： 工程名称 验收部位 拟施工时间 验收时间 序号 验收内容 施工单位检查 情况 监理单位审核 情况 1 是否具备经审查合格的施工图纸 2 是否制定施工方案并组织专家论证，是否采取相应安全措施 3 联络通道洞口超前加固的质量检测及验收情况 4 施工操作平台搭设、验收情况 5 设备、材料、劳保用品进场报验情况 6 施工监测及第三方监测的实施情况 7 施工照明、防触电、防坍塌、防涌水涌砂、防有害气体等安全措施是否到位 8 应急救援方案的编审情况及应急物资准备情况 9 其它内容： 勘察单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 设计单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 第三方监测单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 施工单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 监理单位意见（签章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位意见（签章）： 业主代表： 日期： 说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份