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输血不良反应报告表.docVIP

输血不良反应报告表.doc

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    PAGE PAGE 1 输血不良反应报告表 病人资料 姓名： 杨庄医院： 性别： 科室： 出生日期： 诊断： 住院号： 输血史 □有 □无 输血资料 输血日期： 年 月 日 　 输血开始时间： 输血反应发生时间： 所输注血液产品的捐血编号： 所输注血液/成分成分之种类： □浓缩红细胞 □冰冻血浆 □血小板 □冷凝沉淀物 □全血 症状 一般输血反应 可能是严重输血反应 发烧 0C 　 □背痛 □胸痛 □注射部位痛 □寒颤 □恶心 □低血压 □心跳过速 □黄疸 □皮疹 □痒 □呼吸困难 □血尿 □出血倾向 □潮红 □其它

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