陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表.docxVIP

附件1 陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表、（学前教育、义务教育、普通高中教育样表） （ - 学年） 学校： 年级： 班级： 学生 基本 信息 姓 名 性别 出生 年月 年 月 身份证号 联系电话 户籍地址 家庭通讯地址 家长手机 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 联系电话 健康 状况 家庭 经济 信息 申报 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；是否城镇/农村低保户：□是 □否； 是否特困救助供养户：□是 □否；是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 本人是否残疾：□是 □否； 本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 父母是否丧失劳动能力或劳动能力弱：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否； 是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否； 是否烈士子女