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东莞市建筑基础和基坑工程施工报建申请表
(质量安全监督并联审批)
编号
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工程简要说明
工程名称
务-项目代码
建设地点
建设规模
总建筑面积:XXX平方米 基坑面积:XXX平方米
基础类型
基坑深度
支护形式
发包范围
□基坑工程 口地基基础
合同价格
力兀;其中外币(币种 ) 力兀
合同工期
建设单位名称
所有制性质
建设单位统一社会 信用代码或组织机 构代码
建设单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
建设 单位 (公章)
法定代表人
联系电话
项目负责人
联系电话
经办人
联系电话
勘察 单位 (公章)
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册岩土 工程师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
筑计位章 建设单公
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册建筑师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
坑计位¥) 基设单公
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册岩土 工程师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
监理 单位 (公章)
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
总监理工程 师
注册执业资 格证号
联系电话
总承包单位 (公章)
资质等级
证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
联系电话
项目负责人 (建造师)
注册执业资 格证号
安全生产考 核合格证号
联系电话
专职安全员
安全生产考 核合格证号
专职安全员
安全生产考 核合格证号
专职安全员
安全生产考 核合格证号
专业承包单位 (公章)
资质等级
证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
电话
项目负责人
注册执业资 格证号
安全生产考 核合格证号
联系电话
专职安全员
安全生产考 核合格证号
专职安全员
安全生产考 核合格证号
专职安全员
安全生产考 核合格证号
工程性质
□基础设施和公用事业工程建设项目 □使用国有资金投资或国家融
资的工程建设项目 □集体经济组织投资的工程建设项目 口村集体
经济组织投资的工程建设项目 口私营或外商投资的工程建设项目
□其他:
资金来源
国家融资 % ;国有 % ;政府 % ;集体 % ;村集体经济组
织% ;私营% ;外资 % ;其他 %
建设单位
法定代表人(盖 章) 单位(盖 章)
年 月 日
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