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广东省医疗机构突发公共卫生事件
卫生应急医疗救援能力调查表
医院全称：
调查员签字：
调查员电话 / 手机：
本医院负责人签字：
填表时间：
质控员签字：
单位公章
广东省卫生厅
广东省疾病预防控制中心
二〇一〇年四月
广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表
机构编码：□□□□□□□□□（网络直报系统中机构编码）
单位名称：
单位地址： 地/ 市 县（区） 乡（镇、街道） （门牌号）
邮政编码：□□□□□□
一、医疗机构基本信息
1.1 医院等级： □
①省级 ②市级 ③县区级 ④乡镇级
1.2 医院分级： □
① 一级 ②二级 ③三级
1.3 医院分等： □
② 甲等 ②乙等 ③丙等
1.4 医院类型： □
①综合医院 ②中医医院 ③儿科医院 ④妇幼保健院（妇儿医院）
⑤传染病医院 ⑥职业病防治院 ⑦骨伤科医院 ⑧其它，请注明
1.5 医院管理类型： □
①公立医院 ②私立医院 ③其它，请注明
1.6 医院在医疗卫生救援领域的特色专科是： □
①传染病治疗 ②食物中毒 ③化学中毒（职业中毒）
④烧伤 ⑤骨科、 ⑥创伤外科 ⑦核辐射 ⑧其它，请注明
1.7 医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？①是 ② 否
① 甲型 H1N1 流感、 SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病 □
② 结核病菌 □
③ 手足口病重症病例 □
④ 急性职业中毒救治 □
⑤ 核辐射事件 □
⑥ 其它，请注明 □
1.8 2009 年全年医院诊疗基本情况
1.8.1 普通门诊量： ；1.8.2 急诊门诊量：
1.8.3 门诊量 (发热门诊 ) ： ；1.8.4 住院人次数：
1.8.5 开展手术台次：
1.9 2009 年全年医院床位使用情况
1
1.9.1 医院床位总数： ；1.9.2 医院总的床位使用率： ％
1.9.3 负压病房数： ；1.9.4 负压病床数：
1.9.5 ICU 病床数： ；1.9.6 ICU 病床使用率： ％
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